DIAGNÓSTICO
Para el tratamiento adecuado, se debe solicitar un perfil lipídico completo que incluya: colesterol total, HDL, LDL y triglicéridos (TG). Una de las formas en que miden el colesterol LDL (que no es conveniente debido a errores de medición) es usando la fórmula de Friedewald; lo ideal es la medición enzimática directa.
Cuando existen altos niveles de TG (> 400 mg/dL), incluso la medición directa puede ser inexacta. En estos casos es recomendable calcular el colesterol no HDL (no HDL-C = CT − HDL-C) y/o medir los niveles de ApoB directamente.
Al momento de medir Lipoproteina a (Lp(a)) es necesario considerar que los niveles pueden fluctuar en pacientes con comorbilidades como infección, enfermedad renal o hepática, en mujeres después de la menopausia o niños con accidente cerebrovascular.
EVALUACIÓN Y GESTIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR
Es importante considerar el tratamiento de los factores de riesgo modificables (especialmente cuando se presentan juntos, por ejemplo personas con hipercolesterolemia e hipertensión), con el objetivo de reducir el riesgo total. En personas sanas el riesgo se evalua con SCORE2.
SCORE2 es una puntuación que estima el riesgo de eventos cardovasculares fatales y no fatales a 10 años. ≥ 20% indica «riesgo muy alto», mientras que los niveles entre ≥ 10% pero < 20% se consideran «alto riesgo». Es diferente para personas menores de 70 años, mayores (SCORE2-OP) y con diabetes tipo 2 (SCORE2-DM).
Respecto a la guía del 2019, los objetivos de tratamiento para el colesterol LDL continuan sin cambios:
- Riesgo extremo: < 40 mg/dl
- Riesgo muy alto: <55 mg/dl y al menos un 50 % de reducción con respecto al valor inicial
- Riesgo alto: <70 mg/dL y al menos un 50 % de reducción respecto al valor inicial
- Riesgo moderado: < 100 mg/dl
- Riesgo bajo: <116 mg/dl
En las personas menores de 40 años SCORE 2 no está validado, por lo que debe considerarse la carga de colesterol a lo largo de la vida y el riesgo cardiovascular asociado (con el modelo LIFE-CVD2: http://www.u-prevent.com/).
El riesgo asociado con ApoB se puede disminuir manteniendo niveles saludables de lipidos a lo largo de la vida, lo que lograría disminuir el número de partículas retenidas en la pared arterial y ralentizar el desarrollo de placa aterosclerótica. Los niveles de Lp(a) mayores a 100 mg/dL pueden duplicar el riesgo cardiovascular.
Niveles >50 mg/dL de Lp (a) deben considerarse de riesgo, se puede usar la calculaora de riesgos: http://www.lpaclinicalguidance.com/. Deben tratarse efectivamente los objetivos de LDL, presión arterial y glucosa. Enfermedades como artritis reumatoide lupus, psoriasis, enfermedad inflamatoria intestinal y VIH se consideran modificadores de riesgo significativo para enfermedad cardiovascular.
El diagnóstico de hipertrigliceridemia debe incluir la revisión de causas secundarias como abuso de alcohol, embarazo, dieta con alta carga glucémica, obesidad, diabetes tipo 2, hipotiroidismo, enfermedad renal y medicamentos. Los niveles elevados (> 500 mg/dL) aumentan el riesgo de pancreatitis.
MODIFICACIÓN DEL ESTILO DE VIDA
La terapia farmacológica debe construirse sobre el manejo del estilo de vida. Las estrategias nutricionales más utilizadas son: adopción de una dieta mediterránea o DASH basada en frutas, verduras, cereales integrales, legumbres, frutos secos y alimentos ricos en grasas insaturadas.
Los patrones dietéticos adoptados tambien deben limitar las grasas saturadas y trans, los carbohidratos refinados y los azúcares añadidos. Se recomienda realizar al menos 150 minutos de ejercicio aeróbico moderado o 75 minutos de ejercicio aeróbico intenso para mejorar HDL, TG y resistencia a la insulina.
La disminución de peso en casos de sobrepeso u obesidad ayuda a disminuir los niveles de colesterol LDL y TG. Igualmente el dejar de fumar y consumir alcohol mejoran la optimización de lípidos y la salud cardiovascular. No se recomienda el uso de suplementos dietéticos o vitaminas para disminuir el riesgo.
Guía completa:
