En el siglo XXI, se presenta aún la desnutrición hospitalaria, relacionada a una inadecuada detección al ingreso y a la falta de un tratamiento oportuno. Varias publicaciones resaltan el deterioro nutricional de los pacientes durante su hospitalización y reconoce una elevada incidencia de desnutrición con reportes que señalan porcentajes que fluctúa de un 20 a un 50%. (1-3). Lo anterior a pesar del importante desarrollo que han logrado las áreas de dietética y de técnicas de soporte nutricional. (1)
La desnutrición hospitalaria es un problema del que no escapa la población infantil. Los niños que requieren hospitalización corren riesgo de presentar desnutrición, su estado nutricional al momento del ingreso tiene repercusiones sobre el resultado final de la hospitalización y se relaciona con la morbilidad, la estancia hospitalaria y el costo final de la atención.
La evaluación del estado nutricional de los niños en el momento de su admisión en el hospital debe ser parte de la evaluación clínica, con el fin de ayudar a identificar la presencia de desnutrición o bien el riesgo de desarrollarla y así facilitar la introducción de medidas de apoyo oportuno.
Algunas condiciones previas al ingreso y que condicionan el estado nutricional del paciente a su llegada al hospital son:
1.- Disminución de la ingesta de nutrientes, relacionada con anorexia condicionada por la enfermedad, la prescripción de medicamentos, periodos de ayuno para estudios o cirugías, dietas no apetitosas o nivel de conciencia alterado.
2.- Aumento de requerimientos, que puede acompañar al estrés metabólico y psicológico.
3.-Aumento de las pérdidas de nutrientes por diarrea, vómito y procesos de malabsorción.
4.- Disminución de aprovechamiento biológico: por insuficiencia hepática, pancreática o renal.
Por otra parte, la desnutrición y la pérdida de peso durante la hospitalización potencializan el efecto de la enfermedad, aumentando las complicaciones, disminuyendo la resistencia a las infecciones, empeorando la situación física y retrasando la recuperación. Otras consecuencias de la desnutrición hospitalaria son:
1.- Compromete la función inmune, lo que facilita el acceso a organismos patógenos y el riesgo a infecciones intrahospitalarias.
2.- Disminuye la masa muscular y grasa, los niveles de linfocitos, hematocrito, albumina, prealbúmina y colesterol.
3.- La desnutrición se asocia también con alteraciones funcionales y anatómicas a niveles de todos los órganos. Se altera la movilidad y secreciones intestinales contribuyendo a la aparición de intolerancia alimentaria y diarreas.
4.- Aumenta el riesgo de complicaciones quirúrgicas e infecciones al alterarse la cicatrización de las heridas y disminuirse la respuesta inmune.
5.- La desnutrición aumenta el riesgo de complicaciones, dentro de las cuales se incluyen: formación de abscesos, escaras de decúbito, dificultad en la cicatrización de los tejidos, debilidad muscular, fallo respiratorio y sepsis.
Evaluación vs Tamizaje
La antropometría y las curvas de crecimiento son herramientas comúnmente utilizadas para valorar el estado de nutrición. Sin embargo, esta evaluación no identificación a los niños en etapas precoces de desnutrición o el riesgo de deterioro de su estado nutricional como consecuencia de una condición clínica aguda.
Por otra parte los estudios antropométricos deben complementarse con evaluaciones alimentarias clínicas y bioquímicas, lo cual considerando la carga de trabajo del personal y el número de ingresos, son difíciles de llevar a cabo en los hospitales públicos. Es evidente que, en estas condiciones, la valoración nutricional, no puede basarse exclusivamente en criterios objetivos de laboratorio, antropométricos o de consumo de alimentos. Por lo anterior de algunos años a la fecha, han surgido propuestas para utilizar herramientas de cribado o tamizaje nutricional que sean de fácil aplicación por el personal médico y que permitan valorar el riesgo que acompaña a la condición clínica de ingreso del paciente.
Evaluación Nutricional
Por otra parte, la evaluación del estado nutricional se refiere a un método sistemático de recolección, comparación e interpretación de datos e información proveniente de diferentes fuentes que incluye la historia clínico-nutricional, la valoración dietética, una correcta exploración y estudio antropométrico, la valoración de la composición corporal y estudios bioquímicos.(5)
La evaluación del estado nutricional comienza con la historia y la exploración física en combinación con el registro alimentario. Cuando se presume que un niño presenta riesgo de desnutrición es imprescindible la evaluación de la ingestión inadecuada, o el aumento de las necesidades. El crecimiento es el mejor indicador del estado nutricional. El análisis del crecimiento (ganancia de peso y talla) mediante curvas de crecimiento sigue siendo la herramienta más simple para evaluar los cambios en el estado nutricional. Otros índices antropométricos utilizados para evaluar el estado nutricional son el índice de masa corporal, el espesor del pliegue cutáneo y el perímetro del antebrazo. Una correcta valoración del estado nutricional permite identificar las alteraciones nutricionales por exceso y por defecto, y posibilita el adecuado abordaje diagnóstico y terapéutico.(5)
Tamizaje Nutricional
El tamizaje, llamado también cribado, es definido por la Organización Mundial de la Salud como “el uso de pruebas sencillas en una población, con la finalidad de identificar a individuos con diagnóstico de patología pero que cursan asintomáticos”.
La Sociedad Americana de Nutrición Enteral y Parenteral (ASPEN) define al tamizaje nutricional como “el proceso que se utiliza para identificar en el paciente características que se relacionan con problemas de nutrición”. Su propósito es identificar con rapidez a los individuos desnutridos o en riesgo nutricional (valorando pérdida de peso, cambios en la ingestión de alimentos, presencia de enfermedad crónica, incrementos en los requerimientos energéticos y de nutrimentos, entre otros), entendiendo por riesgo nutricional a “la probabilidad de mejor o peor evolución debida a factores nutricionales y que puede ser modificado mediante una intervención nutricional”. En las herramientas de tamizaje, cada variable debe tener una puntuación, cuantificando así el grado de riesgo y permitiendo definir un curso de acción.(2,5)
La implementación del tamizaje nutricional permite identificar a los individuos que se verían beneficiados de una terapia médica nutricional, para la cual deberemos de realizar una evaluación del estado nutricional.
Algunas de las herramientas de tamizaje nutricional son: Score de Ricour, SGNA (Subjective Global Nutritional Assessment for children), STAMP (Screening Tool for the Assessment of Malnutrition in Paediatrics), STRONG KIDS (Screening Tool for Risk on Nutritional Status and Growth), PYMS (Pediatric Yorkhill Malnutrition Score), PNST (Pediatric Nutrition Screening Tool), PeDiSMART (Pediatric Digital Scaled Malnutrition Risk Screening Tool), Nutrition Risk Screening. Cada una de ellas se encuentra validada para un rango de edad, el número de variables difiere, así como el grado de complicación para obtenerlas.
Las herramientas de cribado según ASPEN (2002), deben incluir preguntas que ayuden a revelar información sobre cuatro puntos principales (2,5,6):
1.- Establecer un criterio sobre la condición actual, empleando (6):
a) Una evaluación clínica subjetiva, en la que el observador evalúa posible pérdida de grasa subcutánea (p. ej., orbitaria, del tríceps, grasa que recubre las costillas) o de masa muscular (p. ej., deterioro progresivo de la sien [músculo temporal], las clavículas [pectoral y deltoidea], los hombros [deltoides], los músculos inter-óseos, la escápula [músculo dorsal ancho, trapecio, deltoides], el muslo [cuádriceps] y la pantorrilla [gastrocnemio]). Debe valorarse también posible edema.
b) Medición de la altura y el peso, cálculo del IMC o bien en los casos en que no sea posible obtenerlos por ejemplo en pacientes gravemente enfermos, se sustituye por la circunferencia media del brazo.
2.- Conocer si es estable la condición actual
Se pregunta sobre una pérdida reciente de peso o, mejor aún, de mediciones anteriores en registros médicos. Una pérdida de peso involuntaria de más de 5% en los últimos 3 meses, es generalmente considerado como significativo.
3. Conocer sobre el consumo habitual y actual de alimentos
Este punto se investiga sobre el consumo actual de alimentos, si ha disminuido y de ser así ¿aproximadamente desde cuándo? y ¿en qué grado?
4. ¿Conocer si el proceso de la enfermedad puede acelerar el deterioro nutricional?
Además de disminuir el apetito, la enfermedad puede aumentar las necesidades nutricionales, al acompañarse de metabolismo del estrés metabólico (Por ejemplo, cirugía mayor, sepsis, multitrauma), causando que el estado de nutrición empeore con rapidez. (6)
El tamizaje nutricional debe ser un procedimiento rápido y sencillo, que aplique instrumentos válidos que permitan detectar el riesgo nutricional en los pacientes para ser referidos oportunamente al servicio de nutrición del hospital.(7)
Bibliografía:
1.- Moreno Villares J.M., Calderón V.V. Evaluación del estado nutricional de niños ingresados en el hospital en España; estudio DHOSPE (Desnutrición Hospitalaria en el Paciente Pediátrico en España). Nutr Hosp. 2013;28(3):709-718
2.- Lochsa S., Allison S.P., Meier R., et al. INTRODUCTION PART TO THE ESPEN GUIDELINES ON ENTERAL NUTRITION. Introductory to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Terminology, Definitions and General Topics. Clinical Nutrition (2006) 25, 180–186
3.- https://www.cienut.org/comite_internacional/consensos/consenso_c1.php
5.- https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21832898/
6.-http://www.baxternutritionacademy.com/eues/disease_related/identifying_malnutrition.html
7.- https://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/641GRR.pdf
8.- https://eduardolobatonrd.com/terapia-nutricional-neonatal/
