La presente guía, publicada en 2018, busca proporcionar recomendaciones para la prevención y el tratamiento de la desnutrición y la deshidratación en personas mayores. La guía se compone de 82 recomendaciones, todas ellas basadas en evidencia científica obtenida de revisiones sistemáticas y estudios primarios.
Generalmente se considera adulto mayor a las personas que tienen 65 años o más, pero más que la edad lo que caracteriza a un adulto mayor es el alto grado de fragilidad y la presencia de múltiples enfermedades, lo que es muy común después de los 80 años. La medicina geriátrica tiene por objetivo optimizar el estado funcional de la persona y mejorar su calidad de vida.
La sarcopenia, caracterizada por pérdida de masa y fuerza muscular, es uno de los síndromes geriátricos más comunes. Esto provoca deterioro físico, fragilidad, discapacidad y dependencia de los demás. La fragilidad aumenta la vulnerabilidad al estrés y puede aparecer como un síndrome separado de la sarcopenia.
La desnutrición puede aparecer si se disminuye la ingesta oral o si existe alguna condición que aumente las necesidades de la persona. El diagnóstico debe realizarse considerando dos criterios: uno fenotípico (pérdida de peso no voluntaria, IMC bajo o disminución de masa muscular) y uno etiológico (enfermedad grave, malabsorción o bajo consumo de alimentos).
Cuestiones básicas y principios generales
Recomendación 1: El consumo energético debe ser de aproximadamente 30 kcal/kg de peso corporal al día, ajustándose individualmente según el estado nutricional, el nivel de actividad física, las enfermedades existentes y la tolerancia. Normalmente el gasto energético en reposo (GER) disminuye con la edad, lo que puede deberse a la disminución de la masa magra.
Recomendación 2: El consumo de proteína debe ser de 1 g/kg de peso como mínimo. Existen algunas condiciones, como la inflamación, infecciones o heridas, que pueden aumentar el requerimiento.
Recomendación 3: En la nutrición enteral (NE) debe considerarse el uso de productos que contengan fibra. Generalmente las personas mayores presentan problemas gastrointestinales como estreñimiento y diarrea. 25 g de fibra se considera una buena cantidad para los adultos.
Recomendación 4: El consumo de micronutrientes debe basarse en las recomendaciones para personas sanas, a menos que existan deficiencias específicas. Debido a que algunas enfermedades gastrointestinales pueden disminuir la biodisponibilidad de nutrientes, debe considerarse el uso de suplementos.
Recomendación 5: Todas las personas mayores deben realizarse pruebas de riesgo de desnutrición, independientemente de su diagnóstico e IMC.
Recomendación 6: Si se detecta desnutrición o riesgo de desnutrición, se debe realizar una evaluación sistemática, una intervención individualizada, seguimiento y un ajuste de intervenciones cuando sea necesario. Existe una herramienta validada para conocer el estado de nutrición de personas mayores, es una versión abreviada de la Mini Evaluación Nutricional (MNA). Link en español: https://www.mna-elderly.com/sites/default/files/2021-10/MNA-spanish.pdf
Recomendación 7: En las instituciones debe existir un procedimiento operativo estándar para mantener un buen estado de nutrición y de hidratación. También debe existir un equipo multidisciplinario, que incluya a nutriólogos, enfermeros especializados en nutrición y médicos.
Recomendación 8: Para mejorar el estado de nutrición y de hidratación, el tratamiento debe ser individualizado e integral.
Recomendación 9: Las intervenciones nutricionales deben asegurar la ingesta dietética adecuada para mantener o aumentar el peso corporal y mejorar los resultados funcionales y clínicos.
Recomendación 10: Se deben considerar y tratar las causas potenciales de malnutrición y deshidratación.
| Posibles causas de desnutrición e intervenciones recomendadas | |
| Causa potencial | Posible intervención |
| Problemas de masticación | Cuidado bucal, tratamiento dental, dieta con textura modificada |
| Problemas para tragar (disfagia) | Evaluación profesional de deglución, entrenamiento para tragar, dieta con textura modificada |
| Deterioro de la función de extremidad superior | Fisioterapia, terapia ocupacional, ayuda para comer y beber (cortar la comida, etc.), comer con los dedos, ayuda para comprar o cocinar |
| Movilidad limitada | Fisioterapia, entrenamiento de resistencia, ejercicio de grupo, ayuda para comprar o cocinar |
| Deterioro cognitivo | Supervisión de comidas, asistencia alimentaria adecuada (indicaciones verbales, ayuda para comer), ayuda para comprar o cocinar, comidas estilo familiar en instituciones |
| Depresión | Tratamiento médico adecuado, comer y beber acompañado, ambiente agradable para comer, actividades grupales |
| Soledad, aislamiento social | Comer y beber acompañado, actividades grupales |
| Pobreza | Programas sociales |
| Enfermedad aguda, dolor crónico | Tratamiento médico adecuado |
| Efectos adversos de los medicamentos | Verificar los medicamentos para detectar posibles efectos secundarios, reducir las dosis, reemplazar o suspender medicamentos |
| Dietas restringidas | Revisión y eliminación de las restricciones dietéticas |
Recomendación 11: Las restricciones dietéticas que limiten la ingesta energética pueden ser dañinas y deben evitarse. Las restricciones limitan la elección de alimentos y el placer de comer, lo que puede causar desnutrición.
Recomendaciones para personas mayores con desnutrición o en riesgo de desnutrición
Recomendación 12: Se debe ofrecer asistencia alimentaria a los adultos mayores con desnutrición o en riesgo de desnutrición. La asistencia incluye preparar bandejas de comida, colocar a las personas en una posición cómoda, abrir alimentos y bebidas, alimentar a las personas, fomentar la ingesta y brindar apoyo social.
Recomendación 13: En las instituciones, el ambiente de alimentación debe ser agradable y hogareño, esto con el objetivo de mejorar el consumo de alimentos y de mejorar la calidad de vida. Factores como los muebles, los acompañantes de la comida, los sonidos ambientales, los olores, la temperatura, la iluminación, la accesibilidad a los alimentos, el tamaño de las porciones y la presentación de los alimentos son importantes para mejorar el comportamiento alimentario.
Recomendación 14: Las personas con desnutrición y en riesgo de desnutrición deben comer en compañía para mejorar su ingesta dietética y su calidad de vida.
Recomendación 15: Las comidas a domicilio, o comidas sobre ruedas, son una buena opción para las personas que viven en sus hogares y que tienen dificultad para preparar sus comidas.
Recomendación 16: Se debe ofrecer educación nutricional para mejorar la conciencia y el conocimiento de los problemas nutricionales para así mejorar la ingesta energética.
Recomendación 17: Los profesionales de la salud y los cuidadores informales también deben recibir educación nutricional para mejorar la conciencia y el conocimiento de los problemas nutricionales y así ayudar a los adultos mayores a mejorar su ingesta energética.
Recomendación 18: En caso de riesgo de desnutrición o desnutrición se debe ofrecer asesoramiento nutricional individualizado a los adultos mayores y a sus cuidadores.
Recomendación 19: El asesoramiento nutricional debe ser dado por un nutriólogo calificado. Se deben proporcionar 2 sesiones individuales como mínimo, estás se pueden combinar con sesiones grupales o consejos escritos.
Recomendación 20: En caso de desnutrición o riesgo de desnutrición se deben ofrecer alimentos enriquecidos para mejorar la ingesta energética.
Recomendación 21: En caso de desnutrición o riesgo de desnutrición se deben ofrecer refrigerios adicionales y bocadillos para mejorar la ingesta energética. En un estudio donde se ofrecieron 3 refrigerios entre las comidas principales y antes de acostarse, se mejoró la ingesta energética en un 30%.
Recomendación 22: En caso de desnutrición o riesgo de desnutrición y signos de disfagia orofaríngea y/o problemas de masticación se deben ofrecer alimentos enriquecidos y de textura modificada para mejorar la ingesta energética. Los alimentos de textura modificada pueden ayudar a que el proceso de deglución sea más lento y por lo tanto más seguro.
Recomendación 23: En caso de desnutrición o riesgo de desnutrición se deben ofrecer suplementos, siempre y cuando no se logren los objetivos con el asesoramiento dietético y la fortificación de alimentos.
Recomendación 24: A los adultos mayores hospitalizados con desnutrición o riesgo de desnutrición se les deben ofrecer suplementos nutricionales para mejorar la ingesta dietética y el peso corporal, y así disminuir el riesgo de complicaciones y reingreso.
Recomendación 25: Se deben ofrecer suplementos a los adultos mayores con desnutrición o riesgo de desnutrición después de salir del hospital, con el objetivo de mejorar la ingesta energética y el peso corporal, logrando disminuir el riesgo de deterioro funcional.
Recomendación 26: Los suplementos deben proporcionar 400 kcal al día como mínimo y 30 g de proteína o más.
Recomendación 27: Los suplementos deben continuar durante un mes como mínimo y evaluar su beneficio.
Recomendación 28: Se debe evaluar el tipo, sabor, textura y momento del consumo del suplemento, y adaptarse al gusto y capacidad alimentaria de la persona.
Recomendación 29: Cuándo la ingesta oral sea imposible durante más de tres días o no se cumplan la mitad de las necesidades energéticas durante más de una semana, se debe ofrecer nutrición enteral. El efecto de la nutrición enteral sobre la mortalidad, la funcionalidad y la calidad de vida no está del todo claro.
Recomendación 30: Se debe evaluar y reevaluar el riesgo y el beneficio de la nutrición enteral en cada persona. Existen algunos factores de riesgo de mortalidad en la aplicación de gastrostomía endoscópica percutánea, estos son: demencia, infección del tracto urinario, aspiración previa, diabetes, hipoalbuminemia, enfermedad aguda, hospitalización, edad avanzada, mal estado nutricional, IMC bajo y varias comorbilidades. Antes de la aplicación de la nutrición enteral se deben aplicar 5 preguntas: ¿Es probable que se mejore o mantenga la calidad de vida?, ¿Es probable que se mejore o mantenga la funcionalidad?, ¿Es probable que se prolongue la supervivencia?, ¿Es deseable la prolongación de la vida desde la perspectiva del paciente? y ¿Los riesgos de inserción de una sonda de alimentación son menores que el beneficio esperado?.
Recomendación 31: A los adultos mayores en fase terminal se les debe ofrecer alimentación reconfortante en lugar de nutrición enteral. Si la prolongación de la vida no es el objetivo, la alimentación debe ser por vía oral y al gusto del paciente.
Recomendación 32: Cuando se decida el uso de nutrición enteral, se debe iniciar inmediatamente.
Recomendación 33: Cuando se requiera nutrición enteral por menos de 4 semanas, se debe optar por sonda nasogástrica.
Recomendación 34: Cuando se requiera nutrición enteral por más de 4 semanas o no se tolere la sonda nasogástrica, se debe optar por gastrostomía percutánea.
Recomendación 35: Se debe promover la ingesta oral aunque se cuente con sonda, siempre en la medida de lo posible y de forma segura.
Recomendación 36: La nutrición parenteral debe ofrecerse si la ingesta oral es imposible y si no se tolera la nutrición enteral y cuando existe un pronóstico razonable. La inmovilización y la pérdida de actividad física conduce a pérdida de masa magra, por lo que el soporte nutricional es muy importante.
Recomendación 37: La nutrición enteral y parenteral solo deben usarse cuando existen altas posibilidades de mejora o mantenimiento de la calidad de vida, y considerando que son tratamientos médicos y no solo cuidados básicos.
Recomendación 38: La aplicación de nutrición enteral o parenteral puede requerir sedación farmacológica o restricciones físicas.
Recomendación 39: En caso de desnutrición, cuando se aplica nutrición enteral o parenteral, deben iniciarse tempranamente y aumentar gradualmente para evitar el síndrome de realimentación. Las consecuencias del síndrome de realimentación incluyen: sobrecarga de volumen, redistribución de fosfato, magnesio y potasio, hipofosfatemia, debilidad muscular, anemia y finalmente insuficiencia orgánica.
Recomendación 40: Es importante la evaluación de los niveles sanguíneos de fosfato, tiamina y potasio durante los primeros 3 días de uso de nutrición enteral o parenteral.
Recomendación 41: Además de la intervención nutricional, se debe promover la realización de actividad física y ejercicio para mantener o mejorar la masa y la función muscular.
Recomendación 42: Se debe suministrar la cantidad adecuada de proteínas y energía en personas mayores con desnutrición o riesgo de desnutrición que realizan ejercicio físico. Las cantidades adecuadas de proteínas ayudan a evitar la atrofia muscular y a aumentar la síntesis de proteínas musculares. Un estudio mostró que la suplementación con proteínas y vitamina D en adultos mayores que realizaban ejercicios multicomponente ayudó a mejorar el peso corporal, la puntuación de MNA y la masa muscular, al comparar con el entrenamiento solo.
Recomendaciones para personas mayores con enfermedades específicas
Recomendación 43: En caso de fractura de cadera se deben ofrecer suplementos nutricionales orales para mejorar la ingesta dietética y mejorar el riesgo de complicaciones. El uso de suplementos se debe combinar con otras intervenciones, como el uso de alimentos enriquecidos.
Recomendación 44: La nutrición enteral durante la noche puede ser mal tolerada, por lo que no se debe ofrecer en pacientes con fractura de cadera, a menos que exista otra indicación específica para usar la nutrición enteral.
Recomendación 45: En caso de fractura de cadera, durante el periodo perioperatorio el uso de suplementos nutricionales orales se puede combinar con la nutrición parenteral para mejorar la ingesta energética y reducir el riesgo de complicaciones.
Recomendación 46: Después de una cirugía de cadera y de una cirugía ortopédica, se debe realizar una intervención multidimensional, multidisciplinaria e individualizada, para mejorar la ingesta dietética, los resultados clínicos y la calidad de vida.
Recomendación 47: En caso de cirugía urgente, se debe recibir una intervención no farmacológica que incluya el manejo de la hidratación y la nutrición para prevenir el delirio. La deshidratación y la desnutrición contribuyen a la aparición de delirio.
Recomendación 48: En caso de riesgo moderado o alto de delirio, se debe brindar una intervención no farmacológica multicomponente que incluya manejo de hidratación y nutrición.
Recomendación 49: En caso de que exista delirio, se debe evaluar la presencia de deshidratación o desnutrición como posibles causas.
Recomendación 50: En caso de la presencia de depresión, se debe examinar la presencia de desnutrición, ya que la depresión es una causa común de desnutrición.
Recomendación 51: Puede suceder que los adultos mayores con depresión no reciban intervenciones nutricionales de forma rutinaria si es que no presentan desnutrición o riesgo de desnutrición.
Recomendación 52: En caso de riesgo de úlceras por presión, se deben ofrecer intervenciones nutricionales para prevenir su desarrollo.
Recomendación 53: Si ya existen úlceras por presión, se deben ofrecer intervenciones nutricionales para mejorar la curación. Se ha observado que la suplementación con una fórmula que contiene zinc, arginina y antioxidantes puede mejorar la curación, en comparación con una fórmula isocalórica isonitrogenada.
Recomendación 54: En caso de sobrepeso, no se debe hacer uso de dietas enfocadas en la pérdida de peso, ya que estás pueden promover la pérdida de masa muscular y como consecuencia el deterioro funcional. Algunos estudios han mostrado que el riesgo de mortalidad en adultos mayores es más bajo cuando se presenta sobrepeso.
Recomendación 55: En caso de obesidad, antes de considerar una dieta para bajar de peso, se deben evaluar los riesgos y beneficios en cada persona. Los expertos recomiendan la pérdida de peso en caso de obesidad grave (IMC > 35 kg/m2) y de presencia de comorbilidades.
Recomendación 56: La restricción energética en caso de obesidad debe ser moderada para lograr una reducción de peso lenta y la preservación de la masa muscular.
Recomendación 57: Para preservar la masa muscular en caso de obesidad y dietas de reducción de peso, se debe promover la realización de ejercicio físico siempre que sea posible.
Recomendación 58: En caso de presentar diabetes, se debe evaluar de forma rutinaria el riesgo de desnutrición, haciendo uso de una herramienta validada.
Recomendación 59: En caso de presencia de diabetes y edad muy avanzada, se debe evitar el uso de dietas restrictivas para prevenir la desnutrición y el deterioro funcional.
Recomendación 60: El manejo de la desnutrición en caso de presencia de diabetes se recomienda que sea igual que en personas con desnutrición y sin diabetes.
Recomendaciones para identificar, tratar y prevenir la deshidratación en adultos mayores
La deshidratación puede ocurrir por un consumo insuficiente de líquidos, por pérdidas excesivas, por ejemplo en caso de sangrado, vómitos o diarrea, o por una combinación de ambas causas. El consumo de agua debe compensar las pérdidas por la respiración, educación, orina y heces.
Recomendación 61: Las mujeres mayores deben consumir 1.6 litros de agua al día como mínimo y los hombres 2 litros al día como mínimo. Aunque obtenemos agua de los alimentos, las bebidas representan el 70-80% del líquido consumido.
Recomendación 62: Las bebidas a ofrecerse deben basarse en el gusto de la persona y en la variedad. Las bebidas incluyen agua, agua con gas, agua aromatizada, té, café, leche, zumo de frutas, sopas, bebidas deportivas, refrescos y licuados.
Recomendación 63: Todas las personas mayores tienen el riesgo de deshidratación, por lo que se debe promover el consumo adecuado de líquidos. El agua corporal disminuye conforme avanza la edad, además el uso de diuréticos y laxantes es común en la población adulta.
Recomendación 64: El riesgo de deshidratación debe ser evaluado inmediatamente después del ingreso a una institución de salud.
Recomendación 65: Para identificar la deshidratación por bajo consumo de líquidos se debe realizar una prueba de osmolalidad sérica o plasmática. Cuando se ingiere poco líquido se aumenta la osmolalidad sérica y plasmática ya que el líquido dentro y alrededor de las células se concentra más. Cuando se pierde agua de forma extracelular, por ejemplo en caso de diarrea o vómitos, se presenta una osmolalidad normal o baja.
Recomendación 66: En adultos mayores, menos de 300 mOsm/Kg indica deshidratación por bajo consumo.
Recomendación 67: 295 mOsm/L es el punto de corte para identificar deshidratación por ingesta baja en adultos mayores
Recomendación 68: En adultos mayores, los signos comúnmente utilizados para evaluar deshidratación, como turgencia de la piel, sequedad bucal, cambio de peso, color de la orina o gravedad específica, NO deben usarse.
Recomendación 69: En adultos mayores NO debe usarse la impedancia bioeléctrica para evaluar el estado de hidratación.
Recomendación 70: La evaluación del consumo de líquidos es muy inexacta en los adultos mayores, por lo que, además de usar herramientas validadas, se debe evaluar periódicamente la osmolalidad sérica.
Recomendación 71: Si ya se estableció el diagnóstico de deshidratación por bajo consumo de líquidos, se debe alentar la ingesta de líquidos de agrado. No se recomienda el uso de sueros y bebidas deportivas.
Recomendación 72: Si ya se estableció el diagnóstico de deshidratación por bajo consumo de líquidos y la persona no se encuentra en un buen estado, se deben ofrecer líquidos subcutáneos o intravenosos.
Recomendación 73: Si los adultos mayores no pueden beber, se debe considerar la administración de líquidos por vía intravenosa.
Recomendación 74: Para los adultos mayores que habitan en residencias, se deben implementar estrategias multicomponentes.
Recomendación 75: Las estrategias deben incluir: alta disponibilidad de bebidas, variedad en las opciones ofrecidas, oferta frecuente de bebidas, educación al personal sobre la importancia del consumo adecuado de líquidos y apoyo del personal para beber y llevar al baño a los adultos cuando lo necesiten.
Recomendación 76: Se debe monitorear y notificar a las instituciones los riesgos de deshidratación.
Recomendación 77: Se deben tomar en cuenta las preferencias de los adultos mayores, ya sea en sabores, como y cuando se sirven o quitar las barreras individuales y de los promotores del consumo.
Recomendación 78: En caso de la presencia de disfagia, se debe evaluar, tratar y seguir el estado de nutrición e hidratación, esto con un terapeuta del habla y del lenguaje y con un nutriólogo.
Recomendación 79: Todos deben involucrarse en el desarrollo de estrategias para mejorar la ingesta de líquidos, incluyendo a los propios adultos mayores, el personal, los directivos y los responsables de la creación de políticas.
Recomendación 80: Cuando se presenta una pérdida excesiva de sangre, se debe evaluar la depleción de volumen mediante el cambio del pulso postular, al estar acostado y cambia a la posición de pie.
Recomendación 81: Después de la pérdida de líquidos y sal, se debe evaluar el agotamiento de volumen al comprobar 4 de los siguientes 7 signos: confusión, habla no fluida, debilidad en las extremidades, sequedad de las mucosas, lengua seca, surcos en la lengua y ojos hundidos.
Recomendación 82: En caso de depleción de volumen, ya sea leve, moderado o grave, se deben ofrecer líquidos isotónicos por vía oral, nasogástrica, subcutánea o intravenosa.
Si desea consultar la guía completa, acceda al siguiente enlace:
https://www.clinicalnutritionjournal.com/article/S0261-5614(18)30210-3/fulltext
Examen de conocimiento:
- ¿A qué edad generalmente se considera que una persona es adulto mayor?
- a) 40 años o más
- b) 65 años o más
- c) 80 años o más
- ¿Cuál es uno de los síndromes más comunes en la vejez?
- a) Sarcopenia
- b) Cáncer
- c) Obesidad
- ¿Cuál es el consumo energético diario aproximado recomendable en los adultos mayores?
- a) 10 kcal/ kg de peso
- b) 20 kcal/ kg de peso
- c) 30 kcal/kg de peso
- ¿Cuál es el consumo mínimo de proteína recomendado en los adultos mayores?
- a) 1 g/kg de peso al día
- b) 3 g/kg de peso al dia
- c) 5 g/kg de peso al día
- ¿Cuál es la herramienta validada para conocer el estado de nutrición en adultos mayores?
- a) MNA
- b) VGS
- c) ABC
- ¿Cuál es una estrategia de intervención en caso de disfagia?
- a) Fisioterapia
- b) Dieta con textura modificada
- c) Programas sociales
- ¿Cuál es la mejor opción de nutrición enteral cuando se requiera por menos de 4 semanas?
- a) Sonda nasogástrica
- b) Gastrostomía percutánea
- c) Cirugía bariátrica
- ¿Qué nutrientes se deben evaluar durante los primeros 3 días de soporte nutricional?
- a) Vitamina K, hierro y zinc
- b) Calcio, magnesio y vitamina B2
- c) fosfato, magnesio y potasio
- ¿Cuál es la recomendación mínima de consumo de agua en mujeres mayores?
- a) 0.6 litros
- b) 1.6 litros
- c) 2.6 litros
- ¿Cuál es uno de los signos de agotamiento de volumen de líquidos?
- a) Habla no fluida
- b) Señal de asfixia
- c) Piel azulada
Respuestas: 1. b); 2. a); 3. c); 4. a); 5. a); 6. b); 7. a); 8. c); 9. b); 10. c)
