La presente guía, publicada en 2023 en Elsevier, es una actualización de la Guía Clínica en la enfermedad inflamatoria intestinal que se publicó por primera vez en el año 2017. Fue revisada por diversos profesionales de la salud, entre los que se incluyen nutriólogos, enfermeras, pediatras y cirujanos. Se compone de 71 recomendaciones basadas en evidencia científica reciente y está dirigida a todos los profesionales de la salud enfocados en la práctica clínica.
La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) puede presentarse principalmente como Colitis Ulcerosa (CU) o como Enfermedad de Crohn (EC). Se puede presentar desnutrición en la EC debido a que tiene la capacidad de afectar cualquier parte del tracto gastrointestinal. El grado de desnutrición en la EII depende de diversos factores como la duración y extensión de la enfermedad y la magnitud de la respuesta inflamatoria, que impulsa el catabolismo.
Anteriormente no se encontraron asociaciones entre la EII y la obesidad, pero en la actualidad se ha visto que la presencia de obesidad en personas con EII puede empeorar los resultados. Un estudio mostró que la obesidad provoca una menor tasa de remisión de la enfermedad y aumenta el riesgo de complicaciones en la EC en un periodo de seguimiento de 6 años. La microbiota intestinal juega un papel importante en la patogénesis de la EII.
Prevención de la EII
Recomendación 1: Debido a que el tabaquismo, el uso de antibióticos y la dieta son factores de riesgo modificables para el desarrollo de EII, para disminuir ese riesgo se recomienda llevar una dieta rica en frutas y verduras (por su aporte de fibra), rica en Omega 3 y baja en Omega 6.
Recomendación 2: Limitar el consumo de alimentos ultraprocesados y de emulsificantes dietéticos como la carboximetilcelulosa (por su efecto proinflamatorio).
Recomendación 3: Brindar lactancia materna durante 6 meses o más en todos los bebés, ya que es el mejor alimento para ellos y puede reducir el riesgo de EII.
Aspectos generales de la nutrición en la EII
Recomendación 4: evaluar desnutrición al momento del diagnóstico de EII y hacer un seguimiento. Las personas con obesidad pueden tener déficits encubiertos por la masa corporal.
Recomendación 5: Si se detecta desnutrición, se debe tratar adecuadamente para evitar empeorar el pronóstico, la tasa de complicaciones, la mortalidad y la calidad de vida. La desnutrición en EII aumenta el riesgo de hospitalización, infecciones graves y tromboembolismo venoso. En niños, la mala nutrición afecta el desarrollo puberal y la velocidad de crecimiento.
Recomendación 6: Dar de 30-35 kcal/kg/día en EII. Las demandas energéticas son parecidas a las de la población sana, pero estás se pueden aumentar por condiciones como el hipermetabolismo y la inflamación aguda.
Recomendación 7: Dar alrededor de 1 g/kg/día de proteína en adultos. Las recomendaciones son parecidas a las de la población sana. Las personas con EC son más propensas a perder masa magra, por consumos dietéticos desequilibrados, mayores tasas de recambio de proteínas, pérdida intestinal de nutrientes o malabsorción y efecto de los medicamentos.
Recomendación 8: En caso de remisión la recomendación de proteína es alrededor de 1 g/kg/día. El uso de corticosteroides en niños y adultos con CU favorece la pérdida de proteínas.
Recomendación 9: Realizar análisis periódicamente para detectar deficiencias de micronutrientes. La EII puede provocar deficiencia de nutrientes por la pérdida intestinal por diarrea, malabsorción, insuficiencia intestinal o consumo dietético inadecuado debido a anorexia. En la inflamación pueden aumentar los niveles de ferritina y cobre y disminuir los de folato, selenio y zinc.
Recomendación 10: Suplementar con hierro cuando exista anemia por deficiencia de hierro. La anemia se presenta frecuentemente en la EII.
Recomendación 11: Preferir hierro oral en caso de anemia leve y clínicamente inactiva.
Recomendación 12: Preferir el hierro intravenoso en personas con EII que no toleren el hierro oral y que tengan niveles de hemoglobina por debajo de 100 g/L.
Recomendación 13: Brindar asesoramiento nutricional individual para evitar la desnutrición. Está debe ser dada por un nutriólogo registrado.
Recomendación 14: Apoyarse del personal de enfermería para el control nutricional. Debido a que son el primer contacto con el paciente, pueden evaluar síntomas como dolor o pérdida de peso involuntaria.
Recomendación 15: No hablar de «dietas para la EII», ya que no se ha demostrado que exista una dieta específica para esta enfermedad.
Recomendación 16: Considerar la dieta de exclusión de la EC más Nutricional Enteral (NE) parcial en niños con EC leve a moderada como un sustituto de NE exclusiva. Está dieta excluye el consumo de lácteos, gluten, soya, grasas animales, carnes procesadas, emulsificantes, café, chocolate y alcohol.
Recomendación 17: Considerar la dieta de exclusión de EC en adultos con EC leve a moderada.
Recomendación 18: Considerar la malabsorción y mala digestión que causa la EC.
Recomendación 19: Considerar la recomendación de una dieta con textura adaptada o NE exclusiva en personas con EC con estenosis intestinal y con síntomas obstructivos.
Recomendación 20: Suplementar con vitamina D en niños y adultos con EII activa y sospecha de hipovitaminosis D, para prevenir la baja densidad mineral ósea, la osteopenia y la osteoporosis.
Recomendación 21: Considerar la malabsorción de grasas en personas con EII con hiperoxaluria. Las causas de malabsorción de grasas pueden ser: insuficiencia intestinal, malabsorción de ácidos biliares por resección ileal o inflamación del íleon terminal, sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado, deficiencia de disacáridos y malabsorción por otros problemas intestinales.
Terapia nutricional médica en la EII activa
Recomendación 22: Recomendar suplementos nutricionales orales (SNO) como apoyo a la alimentación normal. Los SNO pueden lograr un consumo suplementario de hasta 600 kcal/día sin comprometer el consumo normal de alimentos.
Recomendación 23: Preferir la NE sobre la nutrición parenteral (NP) cuando la nutrición oral no sea suficiente. Utilizar una sonda nasogástrica o nasoentérica en la NE.
Recomendación 24: En niños y adolescentes con EC la NE es eficaz para remitir la enfermedad.
Recomendación 25: No recomendar la NE o NP como primera línea en niños y adultos con CU, ya que no hay evidencia de su eficacia nutricional.
Aspectos técnicos de la NE en la EII
Recomendación 26: Utilizar sondas nasales o de acceso percutáneo.
Recomendación 27: Preferir la administración de la NE mediante una bomba de alimentación, ya que existe una menor tasa de complicaciones en comparación con la administración en bolo.
Selección de formulaciones de NE en la EII
Recomendación 28: Emplear EN estándar (dieta polimérica con moderado contenido de grasa) en la EII activa cuando así se requiera.
Recomendación 29: No recomendar formulaciones específicas como glutamina, Omega 3, etc.
Recomendación 30: Usar NP cuando no sea posible utilizar la NE ni la vía oral, por ejemplo en caso de tracto gastrointestinal disfuncional, obstrucción intestinal que no permita la colocación de una sonda o en complicaciones como fugas anastomóticas.
Recomendación 31: Controlar la producción de líquidos y sodio (disminuir los líquidos hipotónicos, disminuir los hipertónica y aumentar las soluciones salinas) en personas con EII que presenten diarrea grave o yeyunostomía o ileostomía de alto gasto, para evitar la deshidratación y la desnutrición.
Recomendación 32: Considerar el uso de infusiones parenterales (líquidos y electrolitos) en caso de estomas continuos de alto gasto.
Recomendación 33: Hacer todo lo posible para evitar la deshidratación, ya que, aunque no existen datos suficientes, la deshidratación se ha relacionado con el desarrollo de tromboembolismo venoso.
Recomendación 34: En EC con fístula distal y bajo gasto, se pueden administrar todos los nutrientes por vía enteral.
Recomendación 35: En EC con fístula proximal y/o alto gasto, lo ideal es usar NP parcial o exclusiva.
Recomendación 36: Tomar precauciones para prevenir el síndrome de realimentación en personas con privación nutricional prolongada. Es importante evaluar fosfato y tiamina.
Recomendación 37: En CU grave, se puede usar NE, ya que se considera segura.
Recomendación 38: En CU se recomienda la NP solo cuando no exista otra opción de alimentación.
Aspectos quirúrgicos de la nutrición en la EII
Recomendación 39: Evaluar el estado nutricional antes de la cirugía y tratar los casos de desnutrición y de riesgo nutricional.
Recomendación 40: Seguir un protocolo de recuperación mejorada después de una cirugía selectiva. Este protocolo tiene por objetivo disminuir el tiempo de hospitalización, recuperación, complicaciones y costos.
Recomendación 41: No recomendar el ayuno preoperatorio a partir de la medianoche.
Recomendación 42: En caso de desnutrición y de incapacidad para usar la vía oral, la NE o NP debe iniciarse inmediatamente después de la cirugía.
Recomendación 43: En caso de no cubrir las necesidades energéticas y/o proteicas con los alimentos, lo ideal es usar SNO.
Recomendación 44: Retrasar la cirugía de 7-14 días en caso de que se detecte desnutrición. Este tiempo debe ser utilizado para brindar nutrición médica intensiva (SNO, NE o NP). ESPEN considera riesgo nutricional grave cuando se presenta uno o más de los siguientes criterios:
- Pérdida de peso >10-15% en seis meses
- IMC < 18.5 kg/m2
- ENR < 5
- Albúmina sérica <30 g/l
Recomendación 45: Combinar NE y NP cuando no puedan cubrirse más del 50% de las necesidades energéticas por vía oral y enteral.
Recomendación 46: Si no es posible usar NE, por ejemplo en caso de obstrucciones que no permitan el acceso, vómitos intensos o diarrea, shock severo o isquemia intestinal, se debe utilizar NP.
Recomendación 47: La nutrición temprana en EC disminuye el riesgo de complicaciones postoperatorias.
Recomendación 48: Elegir NP en caso de EC con insuficiencia gastrointestinal prolongada.
Recomendación 49: Aplicar estrategias nutricionales individualizadas en personas con CU sometidas a cirugía, para prevenir infecciones en la herida, abscesos intraabdominales, sepsis, obstrucción intestinal y otras complicaciones.
Recomendación 50: Normalmente la alimentación puede iniciarse poco después de la cirugía.
Recomendación 51: Asegurar la estabilidad hemodinámica con la administración de agua y electrolitos después de una proctocolectomía o colectomía.
Modulación de la microbiota (probióticos, prebióticos, dietas ricas en fibra, etc.)
Probióticos en la EII
Recomendación 52: No recomendar probióticos para la prevención ni para el tratamiento de la EII. Los estudios no han encontrado efectos beneficiosos al comparar con placebo.
Recomendación 53: En CU leve o moderada se pueden utilizar probióticos como alternativa al tratamiento estándar o cuando este no se tolera. Las fuentes de probióticos pueden ser leche fermentada con bifidobacterias.
Recomendación 54: Considerar el uso de probióticos de múltiples cepas para prevenir la reservoritis.
Prebióticos en la EII
Recomendación 55: No recomendar el uso de prebióticos para el tratamiento de la EC. Los prebióticos son carbohidratos fermentables que pueden ayudar en la salud intestinal.
Recomendación 56: No recomendar el uso de prebióticos de forma rutinaria en la CU. El consumo de fibra ha mostrado efectos beneficiosos en la microbiota intestinal, pero no hay datos suficientes para recomendarlo como parte del tratamiento.
Recomendación 57: No hacer recomendaciones de prebióticos en la reservoritis ya que no hay evidencia suficiente.
Recomendación 58, 59, 60 y 61: No recomendar ningún régimen antibiótico para el tratamiento de la EII.
Recomendaciones dietéticas y de otro tipo específicas para la fase de remisión
Recomendación 62: Brindar dietas con patrones saludables. No existen datos de dietas específicas para recomendarse como una forma de lograr la remisión. Algunos productos, como la lactosa, las especies, las hierbas, alimentos fritos y otros productos que generan gases y los ricos en fibra generalmente son mal tolerados.
Recomendación 63: No recomendar la suplementación con Omega 3 para lograr la remisión en niños o adultos con EII, ya que se ha visto que tienen poco o ningún efecto.
Recomendación 64: Administrar vitamina B12 en caso se deficiencia o de resección del ileon distal.
Recomendación 65: Suplementar con ácido fólico a las personas que usan sulfasalazina o metotrexato. La deficiencia de ácido fólico puede aparecer por consumo deficiente o utilización excesiva de folato por inflamación de las mucosas o por el uso de medicamentos.
Recomendación 66: Considerar el uso de SNO o NE en desnutrición que no se puede tratar con asesoramiento nutricional.
Recomendación 67: No recomendar la NE ni la NP como tratamiento de primera línea para lograr la remisión de la EII.
Recomendación 68: Promover el ejercicio de resistencia para aumentar la masa muscular, el rendimiento muscular y prevenir la sarcopenia.
Recomendación 69: Promover la reducción de peso en obesidad sólo en fases de remisión estable. La presencia de obesidad aumenta la probabilidad de complicaciones postoperatorias de las heridas e infecciones, las complicaciones pulmonares y el shock.
Recomendación 70: Controlar periódicamente los niveles de hierro y de folato en mujeres embarazadas, para prevenir los defectos del tubo neural.
Recomendación 71: Controlar el estado nutricional de mujeres con EII en periodo de lactancia. No hay evidencia de dietas específicas para utilizarse en el periodo de lactancia.
Referencias:
- https://www.clinicalnutritionjournal.com/article/S0261-5614(22)00428-9/fulltext
- https://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-clinica-las-condes-202-articulo-nutricion-enfermedad-inflamatoria-intestinal-posibles-S0716864021000730#:~:text=Excluye%20el%20consumo%20de%20gluten,naturales%20de%20almid%C3%B3n%20resistente28.
Examen de conocimiento
- ¿Qué condiciones forman parte de la enfermedad inflamatoria intestinal?
- a) Enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa
- b) Síndrome de intestino irritable y gastritis
- c) Enfermedad celíaca y úlcera péptica
- ¿Qué forma de malnutrición es más común en la enfermedad inflamatoria intestinal?
- a) Obesidad
- b) Desnutrición
- c) Son igual de comunes
- ¿Cuál es la recomendación de calorías en la enfermedad inflamatoria intestinal?
- a) 20-25 kcal/kg/día
- b) 25-30 kcal/kg/día
- c) 30-35 kcal/kg/día
- ¿Cuál es la recomendación de consumo de proteínas?
- a) 0.2 g/kg/día
- b) 0.5 g/kg/día
- c) 1 g/kg/día
- ¿Qué vía de administración de hierro se debe usar en caso de anemia leve y clínicamente inactiva?
- a) Oral
- b) Intravenoso
- c) Ambos
- ¿Cuál es uno de los alimentos que se recomienda evitar en la dieta de exclusión de la Enfermedad de Crohn?
- a) Lácteos
- b) Verduras de hoja verde
- c) Papas
- ¿Qué vitamina se debe suplementar en caso de deficiencia para prevenir la baja densidad mineral ósea, la osteopenia y la osteoporosis?
- a) Vitamina B12
- b) Vitamina D
- c) Vitamina B9
- ¿Cuántos días se recomienda retrasar la cirugía en caso de desnutrición?
- a) 5-10 días
- b) 10-12 días
- c) 7-14 días
- ¿Cuál es una buena fuente de probióticos?
- a) Leche fermentada
- b) Carne roja
- c)
- ¿Qué nutrientes se deben evaluar en mujeres embarazadas con enfermedad inflamatoria intestinal?
- a) Vitamina B12 y B2
- b) Hierro y folato
- c) Magnesio y calcio
Respuestas: 1. a); 2. b); 3. c); 4. c); 5. a); 6. a); 7. b); 8. c); 9. a); 10. b)
