Las recomendaciones que se presentarán a continuación están basadas en la actualización publicada en junio de 2023 de las recomendaciones que para el manejo de la dislipidemia habían sido emitidas en 2014-2015 por la National Lipid Association. Estas tienen por objetivo, a través del manejo nutricional, reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA) y de otros problemas asociados a dislipidemia, como la aparición de pancreatitis y xantomas.
Hábitos dietéticos, estilo de vida, otros determinantes y riesgo de ECVA
Los factores de riesgo modificables para el desarrollo de ECVA incluyen sedentarismo, mala calidad y cantidad de sueño, tabaquismo, presión arterial elevada, hiperglucemia, inflamación crónica y exceso de grasa corporal. Los hábitos alimentarios no dependen solo de la voluntad de la persona, influyen otros factores como el estado socioeconómico, la educación, el acceso a alimentos saludables y la falta de acceso a lugares gratuitos y seguros para realizar actividad física.
Patrones dietarios asociados con la reducción del riesgo de ECVA
Los patrones dietarios saludables pueden disminuir el riesgo de ECVA al influir sobre diversas rutas metabólicas y procesos celulares, como la iniciación y la progresión de la placa aterosclerótica. La dieta mediterránea, la dieta DASH y la dieta vegetariana se han recomendado por diversas organizaciones, ya que comparten algunas características como el consumo de alimentos integrales y mínimamente procesados, y el consumo de alimentos altos en fibra como las frutas, verduras, granos enteros, nueces y semillas.
Estos patrones también recomiendan el consumo de proteína a través de pescados y productos vegetales como nueces, semillas y legumbres, y la disminución de proteínas animales como la carne roja. Los aceites deben ser de origen vegetal y no tropicales (aceite de palma roja), evitando también las grasas saturadas (presentes en grasas sólidas). Los alimentos ultraprocesados como embutidos, cereales refinados, alimentos y bebidas con azúcares y sal agregados y alimentos con alto contenido de grasas saturadas y trans no se recomiendan.
Objetivos lipídicos de las intervenciones nutricionales y otras terapias de estilo de vida
Debido a que las lipoproteínas aterogénicas (C-LDL, IDL, VLDL y remanentes de quilimicrones) contienen una molécula de Apo B, evaluar su concentración es una forma de medir directamente la carga de estas moléculas aterogénicas. Sin embargo, como el C-LDL es el que se presenta muy comúnmente en niveles elevados en la mayoría de las personas, sigue siendo el objetivo de muchos estudios.
| Objetivos terapéuticos por categoría de riesgo de ECVA | ||
| Categoría de riesgo de ECVA | C-LDL (mg/dL) | No C-HDL (mg/dL) |
| Riesgo bajo | <100 | <130 |
| Límite de riesgo intermedio | <100 | <130 |
| Riesgo alto | <70 | <100 |
| Riesgo muy alto | <55 | <85 |
Los niveles elevados de TG (>175 mg/dL) aumentan el riesgo de ECVA y además forman parte del síndrome metabólico. En personas que presentan niveles de TG por encima de 500 mg/dL, el objetivo es reducir las concentraciones, para así disminuir el riesgo de pancreatitis aguda. Como objetivo secundario se busca reducir los niveles de C-LDL y de no C-HDL. El C-HDL no se considera un objetivo nutricional.
Fisiopatología de la elevación de C-LDL
Aunque se sabe que la nutrición es un factor clave en la elevación de C-LDL, la genética también juega un papel importante. En la hipercolesterolemia poligénica, existen alteraciones que no permiten la correcta eliminación de C-LDL. En la hipercolesterolemia familiar, un trastorno monogénico autosómico dominante, se presentan niveles muy elevados de C-LDL por disfunción o deficiencia en el receptor de LDL o Apo B.
Niveles elevados aislados de TG
La hipertrigliceridemia puede ser causada tanto por factores genéticos como por el estilo de vida. Por ello, al momento del diagnóstico es necesario identificar ciertos factores como la presencia de diabetes, hipotiroidismo, trastornos metabólicos (sobrepeso u obesidad, resistencia a la insulina, síndrome metabólico), estilos de vida poco saludables y el uso de medicamentos, y controlarlos en la medida de lo posible.
Fisiopatología de la hipertrigliceridemia de leve a moderada
Los TG viajan por la circulación con ayuda de partículas de VLDL y de quilomicrones y son eliminados con ayuda de la lipoproteína lipasa (LPL). Para que esta última realice su función, necesita proteínas como la Apo C2 y la Apo C3. Cuando las reservas de tejido adiposo están aumentadas, especialmente de la parte abdominal y visceral, hay una mayor liberación de ácidos grasos libres.
Fisiopatología de la hipertrigliceridemia severa y la quilomicronemia
Cuando se presentan niveles de TG de 500-700 mg/dL existe una saturación que provoca el enlentecimiento de la eliminación de partículas nuevas de VLDL y de quilomicrones, causando que se eleven aún más esos niveles de TG y quilomicrones. Aunque la quilomicronemia no se mide comúnmente por la complejidad del procedimiento, es casi seguro que en niveles de TG de 750 mg/dL o más, también existen niveles elevados de quilomicrones.
Dislipidemia mixta
La dislipidemia mixta es definida por la elevación de TG y C-LDL simultáneamente. Existen varios tipos, siendo la más común la hiperlipidemia familiar combinada. Otro tipo es la disbetalipoproteinemia, que antes se conocía como dislipidemia tipo III, en esta existe una limitación en la absorción de remanentes de lipoproteínas que transportan TG por parte del hígado, lo que combinado con la presencia de obesidad o resistencia a la insulina, provoca la reducción de la eliminación de VLDL-TG.
Intervenciones nutricionales para el manejo de la elevación aislada de C-LDL
Modificación de la ingesta de componentes dietéticos que elevan el colesterol
Está comprobado que algunos componentes de los alimentos pueden aumentar o reducir los niveles de colesterol. Además, el exceso de tejido adiposo y el balance energético positivo favorecen la elevación de C-LDL. Los ácidos grasos insaturados, las proteínas (preferentemente vegetales), la fibra dietética viscosa y los esteroles vegetales son los componentes que pueden decidir el colesterol.
Ácidos grasos saturados e insaturados de la dieta
La adición de ácidos grasos insaturados, especialmente de poliinsaturados (PUFA), debe reemplazar la ingesta de ácidos grasos saturados (AGS). La sustitución con ácidos grasos monoinsaturados (MUFA) también es efectiva, pero en menor medida que el reemplazo con PUFA. La sustitución con carbohidratos es otra opción, pero con menos efectividad que las mencionadas anteriormente.
Es importante considerar que no todos los AGS tienen el mismo efecto en el aumento de C-LDL y Apo B. Los que ejercen los mayores efectos son los ácidos láurico, mirístico y palmítico, que se pueden encontrar mayormente en la mantequilla, lácteos enteros, carnes procesadas y aceites tropicales como el aceite de coco, palma y palmiste. La ideal es que los alimentos contengan menos del 50% de la grasa total en forma de AGS.
El consumo de ácidos grasos trans (AGT) también aumenta los niveles de moléculas aterogénicas. Por cada 1% del consumo de energía proveniente de AGT, el C-LDL se eleva en aproximadamente 1.5 mg/dL, si se compara con la ingesta de carbohidratos. Estos ácidos grasos se encuentran principalmente en aceites parcialmente hidrogenados, componente de muchos productos ultraprocesados. Lo mejor es que los alimentos contengan 0 g de AGT.
Proteínas dietéticas
En un estudio se observó que la disminución de los niveles de C-LDL y no C-HDL fue mayor en la dieta DASH que se modificó con una mayor proporción de proteínas y de ácidos grasos insaturados. En un metanálisis de ensayos controlados aleatorios se observó que la sustitución de proteínas animales por vegetales disminuyó la concentración de C-LDL y de no C-HDL.
Colesterol dietético
Se ha visto que el aumento de 100 mg al día de colesterol dietético aumenta el C-LDL en 1.5 a 2 mg/dL, con mucha variabilidad entre individuos. Los patrones de alimentación saludable se basan en un bajo consumo de colesterol, que es de 100-300 mg diarios.
Fibras viscosas dietéticas
La fibra dietética proviene de los vegetales y se caracteriza por resistir la digestión en el intestino delgado. La fibra viscosa incluye pectinas, gomas, mucílagos y algunas hemicelulosas. Su papel en la reducción de C-LDL, no C-HDL y Apo B se debe a su capacidad para atrapar colesterol y ácidos biliares del intestino, disminuyendo su absorción y obligando al hígado a sacar colesterol de la sangre para la fabricación de ácidos biliares.
Los alimentos ricos en este tipo de fibra incluyen avena, cebada, legumbres como lentejas, habas y frijoles, semillas de chía, frutas como manzana, durazno, pera, y verduras como espárragos y col de Bruselas. También se puede obtener a través del consumo de suplementos (por ejemplo de cáscara de Psyllium y metilcelulosa), pero se recomienda que si se están consumiendo medicamentos, estos no se consuman al mismo tiempo.
Esteroles/estanoles vegetales
Los fitoesteroles se encuentran en alimentos vegetales, como aceites vegetales, nueces, semillas y cereales. Estos compuestos pueden reducir la absorción intestinal de colesterol al competir con el colesterol por un espacio en las micelas. Se ha visto que el consumo de 2 g al día de fitoesteroles puede reducir hasta en un 10% los niveles de C-LDL. Existe una enfermedad llamada sitosterolemia, que limita la eliminación de fitoesteroles y producen una mayor absorción de colesterol.
Otros suplementos dietéticos
Debido a la falta de estudios que aseguren la eficacia y seguridad de los suplementos dietéticos que han surgido para la disminución de los niveles de colesterol, los autores de este documento solo consideran la suplementación con fitoesteroles y fibras viscosas como seguros y efectivos.
Peso corporal y pérdida de grasa
La pérdida de peso de 2.5 Kg o de 3% del peso corporal total se ha relacionado con la mejora en los marcadores de riesgo para ECVA. Cuando se logra una pérdida de peso de 5 a 8 Kg, se ha observado que se reduce el C-LDL en aproximadamente 5 mg/dL. En general, la pérdida de peso logra la disminución de todas las moléculas aterogénicas, observándose esto mayormente en personas jóvenes.
Para lograr la pérdida y mantenimiento de peso se han hecho muchas investigaciones, centrándose la mayoría en la reducción de la ingesta calórica. La efectividad de la intervención dietética depende más de la adherencia al plan, que de la composición de macronutrientes. Lo ideal es que se trabaje con un equipo multidisciplinario, que incluya el cambio de comportamiento con énfasis en la nutrición y la actividad física, logrando una pérdida de peso del 5-10% del peso inicial.
Intervenciones nutricionales para el manejo de la elevación aislada de TG
La recomendación general para las personas con hipertrigliceridemia es limitar el consumo de azúcares añadidos, carbohidratos refinados y alcohol; lograr la pérdida de peso si se presenta sobrepeso u obesidad y controlar los niveles de glucosa en caso de presentar diabetes. La recomendación de actividad física es de 150 minutos o más a la semana de actividad moderada, 75 minutos o más de actividad vigorosa o la combinación de 2 a 3 días de fortalecimiento muscular.
La intervención nutricional debe ser individualizada, ya que existen elevaciones de TG por causas genéticas. Lo ideal es evaluar los niveles de TG antes y después de las intervenciones para evaluar su efectividad.
| Características de los patrones dietéticos saludables que cumplen con las recomendaciones para el manejo de hipertrigliceridemia | |||
| Grupo de alimentos | Leve a moderada (≥150 a<500mg/dL) | Severa (≥500 a 749mg/dL) | Grave (≥750 mg/dl) |
| Calorías | Consumir las necesarias para cubrir las necesidades | Consumir las necesarias para cubrir las necesidades | Consumir las necesarias para cubrir las necesidades |
| Alcohol | Restringir. En caso de consumir: hombres ≤2 bebidas diarias y mujeres ≤1 bebida diaria | Abstenerse completamente | Abstenerse completamente |
| Bebidas endulzadas | Restringir | Abstenerse completamente | Abstenerse completamente |
| Frutas | 2 porciones diarias de frutas enteras | 2 porciones diarias de frutas enteras | 2 porciones diarias de frutas enteras |
| Verduras | 2 ½ tazas diarias | 2 ½ tazas diarias | 2 ½ tazas diarias |
| Granos | Principalmente cereales integrales ricos en fibra | Principalmente cereales integrales ricos en fibra | Principalmente cereales integrales ricos en fibra |
| Lácteos | Limitar los lácteos enteros y azucarados: 3 raciones de lácteos bajos en grasa o sin azúcar | Limitar los lácteos enteros y azucarados: 3 raciones de lácteos bajos en grasa o sin azúcar | Limitar los lácteos enteros y azucarados: 3 raciones de lácteos bajos en grasa o sin azúcar |
| Fuentes de proteínas | Elegir fuentes vegetales | Elegir fuentes vegetales | Elegir fuentes vegetales |
| Legumbres (frijol, soya, nueces y semillas) | 5 ½ equivalentes diarios | 5 ½ equivalentes diarios | 5 ½ equivalentes diarios |
| Pescados y mariscos | Agregar pescado graso: ≥2 porciones a la semana (225 g) | Agregar pescado graso o magro: ≥2 porciones a la semana (225 g) | Agregar pescado graso o magro: ≥2 porciones a la semana (225 g) |
| Aves/carnes | Elegir cortes magros y evitar la corte procesada | Elegir cortes magros y evitar la corte procesada | Elegir cortes magros y evitar la corte procesada |
Conclusión
Al momento del diagnóstico de alguna dislipidemia, es fundamental actuar sobre los factores modificables, los cuales pueden ser el consumo de medicamentos y ciertas condiciones médicas. Las principales intervenciones nutricionales para disminuir el riesgo de ECVA se basan en lograr la reducción de C-LDL y no C-HDL, mediante la disminución en el consumo de componentes que aumentan el colesterol y la adición de componentes que lo disminuyen.
Puede acceder al documento completo en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37271600/
Examen de conocimiento
- ¿Qué patrón alimentario han mostrado ser efectivo para disminuir el riesgo de ECVA?
- a) Dieta cetogénica
- b) Dieta DASH
- c) Dieta baja en grasa
2. ¿Cuáles son las principales fuentes de proteínas que se deben agregar?
- a) Pescados y productos vegetales como nueces, semillas y legumbres
- b) Carnes procesadas y altas en grasa
- c) Aves y lácteos enteros
3. ¿Qué molécula se encuentra comúnmente en las partículas aterogénicas?
- a) Apo C2
- b) Apo C3
- c) Apo B
4. ¿Cual es el objetivo del nivel de C-LDL en personas con alto riesgo de ECVA?
- a) <100 mg/dL
- b) <55 mg/dL
- c)<130 mg/dL
5. ¿Qué factores favorecen el aumento de C-LDL?
- a) Balance energético positivo
- b) Consumo de pescado
- c) Actividad física
6. ¿Qué componente ha mostrado mayores efectos al sustituir a los ácidos grasos saturados?
- a) Ácidos grasos monoinsaturados
- b) Ácidos grasos poliinsaturados
- c) Carbohidratos
7. ¿Qué alimentos son ricos en ácidos grasos saturados?
- a) Mantequilla y lácteos enteros
- b) Aves y pescados
- c) Leguminosas
8. ¿Qué alimento es rico en fibra viscosa?
- a) Queso
- b) Apio
- c) Avena
9. ¿Qué suplementos son considerados seguros y eficaces para disminuir los niveles de TG?
- a) Los de Omega 3 y Omega 6
- b) Los de fitoesteroles y fibras viscosas
- c) Los de probióticos y vitamina D
10. ¿Cual es la cantidad recomendada de consumo de pescado a la semana?
- 225 g o más
- 150 g
- 30 g
Respuestas:
- b); 2. a); 3. c); 4. b); 5. a); 6. b); 7. a); 8. c); 9. b); 10. a)
