CO PATROCINADO POR LA ASOCIACIÓN AMERICANA DE
ENDOCRINÓLOGOS CLÍNICOS/COLEGIO AMERICANO DE ENDOCRINOLOGÍA,
LA SOCIEDAD AMERICANA DE CIRUGÍA METABÓLICA Y BARIÁTRICA, LA
ASOCIACIÓN DE MEDICINA OBESIDAD Y LA SOCIEDAD AMERICANA
DE ANESTESIÓLOGOS
La presente guía, elaborada por expertos en el área, es una actualización de 2013 y está dirigida a todos los profesionales de la salud que se encargan de tomar decisiones en cuestiones de procedimientos bariátricos. Está basada principalmente en evidencia clínica, pero es importante recalcar que las recomendaciones no necesariamente aplican en todas las situaciones, y que se tienen que tomar en cuenta los recursos locales y las características individuales de cada paciente. La guía se compone de 85 recomendaciones basadas principalmente en ensayos controlados aleatorios, metanálisis y revisiones.
La obesidad se ha convertido en un problema de salud a nivel nacional y mundial. Además, es un factor de riesgo para el desarrollo de otras enfermedades como diabetes, enfermedad renal crónica, enfermedad del hígado graso no alcohólico, síndrome metabólico, enfermedad cardiovascular y ciertos tipos de cáncer. La obesidad se puede diagnosticar con la medición del IMC, un marcador que ha demostrado ser útil para estimar el riesgo de morbilidad y mortalidad.
Recomendación 1: Los procedimientos bariátricos se deben ofrecer a pacientes con IMC ≥40 Kg/m2 sin condiciones médicas preexistentes y para aquellos que la cirugía no represente un riesgo excesivo.
Recomendación 2: Se puede considerar un procedimiento bariátrico en pacientes con IMC ≥35 Kg/m2 y con una o más complicaciones que se beneficien con la pérdida de peso, como diabetes tipo 2 (DT2), alto riesgo de diabetes tipo 2 (resistencia a la insulina, prediabetes y/o síndrome metabólico), hipertensión mal controlada, enfermedad del hígado graso no alcohólico/esteatohepatitis no alcohólica, la apnea obstructiva del sueño, la osteoartritis de rodilla o cadera y la incontinencia urinaria de esfuerzo.
Aunque la evidencia no es tan sólida, los pacientes con IMC ≥35 Kg/m2 y síndrome de Pickwick; hipertensión intracraneal idiopática; enfermedad por reflujo gastroesofágico; enfermedad de estasis venosa grave; movilidad reducida debido a la obesidad; y una calidad de vida considerablemente deteriorada también, tienen que ser considerados para cirugía bariátrica, evaluando cuidadosamente los riesgos.
Recomendación 3: Los pacientes con IMC de 30 a 39 Kg/m2 y con diabetes tipo 2 en descontrol a pesar de un estilo de vida y tratamiento adecuado, deben considerar un procedimiento bariátrico.
Recomendación 4: El criterio de IMC debe ajustarse según el origen étnico.
Recomendación 5: Se debe considerar un procedimiento bariátrico cuando no se logre la pérdida de peso esperada con cambios en el estilo de vida.
Recomendación 6: El tipo de procedimiento bariátrico a elegir depende del objetivo individual, como la pérdida de peso esperada; y de los especialistas, instituciones y recursos disponibles en la región; las preferencias del paciente y la evaluación del riesgo. Lo mejor es elegir procedimientos laparoscópicos (banda gástrica ajustable laparoscópica, gastrectomía en manga laparoscópica, bypass gástrico en Y de Roux laparoscópico y derivación biliopancreática laparoscópica sin/con cruce duodenal) sobre los abiertos, por un menor riesgo de morbilidad y mortalidad postoperatoria temprana. La derivación pancreática con o sin cruce duodenal tiene mayor riesgo nutricional
Recomendación 7: Antes de cualquier procedimiento es necesario evaluar las causas de la obesidad y las complicaciones existentes.
Recomendación 8: La evaluación debe incluir historial médico, historial psicosocial, examen físico y pruebas de laboratorio para evaluar el riesgo quirúrgico.
Recomendación 9: Se debe contar con la documentación sobre las indicaciones de la cirugía bariátrica.
Recomendación 10: Debe existir un consentimiento informado; y hablar con el paciente sobre los riesgos y beneficios, opciones de procedimiento, experiencia del cirujano, necesidad de seguimiento a largo plazo, y uso de suplementos alimenticios.
Recomendación 11: Los programas de cirugía bariátrica deben tener la información financiera y el material clínico documentados.
Recomendación 12: Se puede recomendar la pérdida de peso previa, con terapia nutricional, para mejorar las comorbilidades.
| Riesgos, beneficios y pérdida de peso objetivo de los procedimientos bariátricos | |||
| Procedimiento | % de pérdida de peso corporal total | Beneficios | Riesgos |
| Banda gástrica ajustable laparoscópica | 20-25% | -Sin alteración anatómica -Retirable -Ajustable | -Migración -Perforación -Erosión |
| Gastrectomía en manga | 25-30% | -Fácil de realizar -Sin anastomosis -Pocas complicaciones a largo plazo -Versátil para la población | -Fugas difíciles de gestionar -Falta de evidencia en más de 5 años -20-30% -Enfermedad por reflujo gastroesofágico |
| Bypass gástrico | 30-35% | -Grandes efectos metabólicos -Técnicas estandarizadas -<5% de tasa de complicaciones mayores -Efectivo para enfermedad por reflujo gastroesofágico -Puede usarse como segunda etapa después de Gastrectomía en manga | -Úlceras marginales -Posibles hernias internas -Deficiencias de micronutrientes a largo plazo |
| Derivación biliopancreática laparoscópica con cruce duodenal | 35-45% | -Grandes efectos metabólicos -Pérdida de peso duradera -Efectivo en IMC muy alto -Puede usarse como segunda etapa después de Gastrectomía en manga | -Malabsorción -3-5% de desnutrición proteico-calórica -Enfermedad por reflujo gastroesofágico -Potencial de hernias internas -Disección duodenal -Técnicamente desafiante |
| Cirugía endoluminal de obesidad primaria | 5% | -Endoscópico -4.7% de efectos adversos -Aprobado por la FDA para aposición de tejido | -Dolor -Náuseas -Vómitos |
| Cápsulas de hidrogel | 6% | -Ingerido, no invasivo -No absorbido -Sin efectos adversos importantes -Mayor plenitud -Aprobado por la FDA | -Efectos secundarios gastrointestinales menores -Sin datos a largo plazo |
| Dispositivo de bloqueo del nervio vago | 8-9% | -Sin cambios a anatómicos -Baja tasa de complicaciones -Aprobado por la FDA | -Dolor en el sitio neuroregulador -Se necesita explante para que se haga otro procedimiento |
| Balón intragástrico | 10-12% | -Endoscópico o por ingestión -Buen perfil de seguridad -Aprobado por la FDA | -Uso temporal (6 meses) -Tasa de eliminación anticipada (10-19%) |
| Aspire Assist | 12-14% | -Endoscópico -Cambia la conducta alimentaria -Aprobado por la FDA | -Uso de 1 año -Complicaciones relacionadas con el tubo -Tasa de eliminación anticipada (26%) |
| Lanzadera transpilórica | 14% | -Endoscópica -Retrasa el vaciamiento gástrico -Aprobado por la FDA | -Datos de 6 meses -Úlceras gástricas |
| Gastroplastia endoscópica en manga | 16-20% | -Endoscópico -Baja tasa de efectos adversos -Aprobado por la FDA | -Datos de 2 años -Se desconoce su durabilidad |
| Plicatura gástrica laparoscópica | 15-25% | -No reseccional -Sin dispositivos -Reversible | -Reflujo gastroesofágico -Difícil de estandarizar -Dilatación del estómago -No es a prueba de fugas |
| Bypass gástrico de una anastomosis | 35-40% | -Fuertes efectos metabólicos -Sin defectos mesentéricos | -Malabsorción -Poca experiencia en EE. UU. |
| Cruce duodenal de una anastomosis | 35-45% | -Anastomosis única -Fuertes efectos metabólicos -Baja tasa de complicaciones tempranas | -Pocos datos a largo plazo -Posibles deficiencias nutricionales -Disección duodenal |
Recomendación 13: antes de cualquier procedimiento, se deben verificar y autorizar los medicamentos recomendados.
Recomendación 14: Se debe optimizar el control glucémico con cambios en el estilo de vida, ya que esto logrará estancias hospitalarias más cortas y mejores resultados del procedimiento bariátrico. El nivel de A1c debe estar entre 6.5-7%, y de 7-8% en pacientes con complicaciones para alcanzar el primer objetivo dado.
Recomendación 15: No se recomienda la medición de los niveles séricos de hormona estimulante de la tiroides (TSH), a menos que exista evidencia clínica de hipotiroidismo.
Recomendación 16: Se deben medir los lípidos en ayunas en los pacientes con obesidad, e iniciar un tratamiento en caso necesario.
Recomendación 17: el embarazo debe evitarse antes y después (12-18 meses) del procedimiento bariátrico. En caso de embarazo después del procedimiento, es importante la vigilancia nutricional y el análisis de hierro, folato, vitamina B12, vitamina D y calcio.
Recomendación 18: antes de un procedimiento bariátrico se debe suspender la terapia con estrógenos para reducir el riesgo de fenómenos tromboembólicos.
Recomendación 19: Se debe informar a las mujeres que después de un procedimiento bariátrico puede mejorar su estado de fertilidad.
Recomendación 20: La detección de causas monogénicas y sindrómicas debe basarse en hallazgos históricos y físicos .
Recomendación 21: Los pacientes con enfermedades cardíacas deben asistir a consulta de cardiología formal antes del procedimiento.
Recomendación 22: Antes del procedimiento se debe evaluar la presencia de apnea obstructiva del sueño y se debe hacer una evaluación pulmonar en pacientes con enfermedad pulmonar o patrones del sueño alterado.
Recomendación 23: Se debe evitar el consumo de tabaco antes (de preferencia 1 año) y después del procedimiento bariátrico para disminuir el riesgo de mala cicatrización de heridas, úlcera anastomótica y deterioro de la salud general.
Recomendación 24: Se debe realizar una evaluación de riesgo en pacientes con antecedentes de trombosis venosa profunda o con Cor Pulmonale.
Recomendación 25: Antes del procedimiento se deben evaluar los síntomas gastrointestinales clínicamente significativos.
Recomendación 26: No se recomiendan los estudios de imágenes para detectar enfermedades hepáticas.
Recomendación 27: En áreas de alta prevalencia de Helicobacter pylori, debe realizarse detección antes del procedimiento.
Recomendación 28: Los pacientes con gota deben recibir tratamiento profiláctico antes del procedimiento.
Recomendación 29: No hay evidencia para recomendar la evaluación previa de la densidad mineral ósea con absorciometría de rayos X de energía dual (DXA).
Recomendación 30: Antes del procedimiento se debe realizar una evaluación psicosocial-conductual por un profesional de la salud calificado. Se deben evaluar factores ambientales, familiares y de comportamiento, así como el riesgo de suicidio.
Recomendación 31: Antes y después del procedimiento bariátrico se debe evaluar la capacidad para la incorporación de cambios nutricionales y de comportamiento.
Recomendación 32: Antes del procedimiento se debe realizar una evaluación nutricional, con medición de micronutrientes.
Recomendación 33: Antes del procedimiento deben realizarse pruebas de detección de cáncer.
Recomendación 34: Se debe realizar una prehabilitación para mejorar los resultados postoperatorios, está debe incluir ejercicios de respiración profunda, presión positiva continua en las vías respiratorias, espirometría incentivada, ejercicios para las piernas, nutrición oral continua con carbohidratos, etc.
Recomendación 35: se debe trabajar en la recuperación mejorada después de la cirugía y realizar protocolos intraoperatorios para detectar posibles sitios de sangrado silencioso.
Recomendación 36: Se debe crear y aplicar una lista de verificación postoperatoria.
Recomendación 37: Antes y durante el procedimiento bariátrico se deben implementar medicamentos preventivos antieméticos y analgésicos no opiáceos.
Recomendación 38: Un día después del procedimiento bariátrico se puede iniciar un programa de comidas líquidas claras bajas en azúcar. Se debe brindar educación sobre la progresión de comidas por etapas y aconsejar que se hagan 3 comidas pequeñas durante el día. La administración de proteínas debe ser en función del sexo, la edad y el peso, considerando mínimo 60 g/día y hasta 1.5 g/kg de peso corporal al día. Se debe limitar el consumo de dulces para minimizar los síntomas del síndrome de dumping y para reducir la ingesta calórica.
Recomendación 39: si existen deficiencias de micronutrientes antes del procedimiento, estás deben ser tratadas y ajustar la dosis del micronutriente después. En pacientes con derivación biliopancreática, bypass gástrico en Y de Roux y gastrectomía en manga, la suplementación debe ser en forma de comprimidos masticables. En pacientes con gastrectomía en manga y bypass gástrico en Y de Roux, se debe administrar de 1200-1500 mg de calcio elemental y en derivación biliopancreática con cruce duodenal de 1800-2400 mg/día de citrato de calcio. Al día se deben administrar de 2000-3000 UI de vitamina D, de 16-60 mg de hierro y vitamina B12.
| Deficiencias de nutrientes después del procedimiento | |
| Vitamina B1 | El riesgo de deficiencia aumenta en desnutrición, pérdida de peso excesiva y/o rápida, consumo excesivo de alcohol y pacientes con síntomas gastrointestinales (náuseas y vómitos, dilatación yeyunal, megacolon o estreñimiento). En caso de signos y síntomas de deficiencia o factores de riesgo, la evaluación debe ser durante los primeros 6 meses y luego cada 3-6 meses. |
| Vitamina B12 | La evaluación (ácido metilmalónico (MMA) sérica con o sin homocisteína) se recomienda en bypass gástrico, bypass gástrico en Y de Roux y derivación biliopancreática con cruce duodenal. Debe ser cada 3 meses durante el primer año después de la cirugía y luego cada año como mínimo, especialmente en personas que usan crónicamente medicamentos que aumentan el riesgo de deficiencia de la vitamina, como óxido nitroso, neomicina, metformina, colchicina, inhibidores de la bomba de protones y anticonvulsivos. |
| Folato | La evaluación se recomienda en todas las personas, especialmente en mujeres en etapa fértil. |
| Hierro | La deficiencia puede ocurrir después de cualquier procedimiento. La evaluación (panel de hierro, hemograma completo, capacidad total de unión al hierro, ferritina y si es posible receptor de transferrina soluble) debe realizarse en los primeros 3 meses después de la cirugía y luego cada 3 a 6 meses, hasta los 12 meses. |
| Vitamina D y calcio | La evaluación (25(OH)D) debe ser realizada en todos los pacientes. |
| Vitamina A | La evaluación debe realizarse dentro del primer año posterior a la cirugía, principalmente en derivación biliopancreática con cruce duodenal aunque no se presenten síntomas de deficiencia y en bypass gástrico en Y de Roux con desnutrición proteico-calórica. |
| Vitamina E | La evaluación debe ser en pacientes que presenten síntomas de deficiencia. |
| Vitamina K | La evaluación debe ser en pacientes que presenten síntomas de deficiencia. |
| Zinc | La evaluación (zinc sérico y plasmático) debe realizarse en los casos donde se pasan por alto los sitios primarios de absorción (duodeno y yeyuno proximal) y mínimo una vez al año después de bypass gástrico en Y de Roux y derivación biliopancreática con cruce duodenal. |
| Cobre | La evaluación debe realizarse mínimo una vez al año después de derivación biliopancreática con cruce duodenal y bypass gástrico en Y de Roux. |
| Suplementación y reposición de nutrientes | ||
| Micronutriente | Suplementación para prevenir la deficiencia | Repleción para pacientes con deficiencia |
| Vitamina B1 | ≥12 mg de tiamina al día, de preferencia en dosis de 50 a 100 mg de tiamina provenientes de un suplemento de complejo B o un multivitamínico. | Terapia oral: 100 mg de 2 a 3 veces al día hasta que los síntomas desaparezcan. Terapia intravenosa: 200 mg 3 veces al día o 500 mg una o dos veces al día Terapia parenteral: 250 mg una vez al día por 3 a 5 días. En riesgo de síndrome de realimentación, administrar magnesio, potasio y fósforo simultáneamente. |
| Vitamina B12 | Vía oral: 350-1000 μg al día Parenteral: 1000 μg cada mes | 1000 μg al día hasta alcanzar niveles normales |
| Folato | 400-800 μg al día 800-1000 μg al día en mujeres en edad fértil | 1000 μg al día hasta alcanzar niveles normales No se recomienda más de 1 mg al día para evitar el enmascaramiento de la deficiencia de vitamina B12 |
| Hierro | 18 mg de hierro multivitamínico cuando no existen antecedentes de anemia 46-60 mg al día en mujeres que menstrúan y pacientes con bypass gástrico en Y de Roux y derivación biliopancreática con cruce duodenal. | 150-200 mg al día, se puede llegar hasta 300 mg dos o tres veces al dia Se puede complementar con vitamina C para aumentar la absorción Si no se responde a la vía oral, aplicar una infusión de hierro intravenoso |
| Vitamina D y calcio | Calcio:-1800-2400 mg al día en derivación biliopancreática con cruce duodenal-1200-1500 mg al día en banda gástrica ajustable laparoscópica, gastrectomía en manga y bypass gástrico en y de Roux Para mejorar la absorción debe administrarse en dosis divididas Vitamina D:-3000 UI hasta que se alcancen 30 ng/ml de 25(OH)D | Se recomienda la vitamina D3 sobre la D2 -3000-6000 UI al día de D3 -50 000 UI de una a 3 veces por semana de vitamina D2 -1800-2400 mg al día en derivación biliopancreática con cruce duodenal -1200-1500 mg al día en banda gástrica ajustable laparoscópica, gastrectomía en manga y bypass gástrico en Y de Roux |
| Vitamina A | -5000 UI al día en banda gástrica ajustable laparoscópica-5000-10000 UI al día en bypass gástrico en Y de Roux-10 000 UI al día en derivación biliopancreática con cruce duodenal En caso de antecedentes de deficiencia de vitamina A se requieren dosis de mantenimiento más altas. | -10 000-25 000 UI por vía oral en caso de deficiencia de vitamina A sin cambios corneales-50 000-100 000 UI parenteral durante 3 días, luego 50 000 UI parenteral durante 2 semanas en caso de deficiencia de vitamina A con cambios corneales. |
| Vitamina E | -15 mg/día | No está definida la dosis |
| Vitamina K | -90-120 μg al día en banda gástrica ajustable laparoscópica-90-120 μg al día en bypass gástrico en Y de Roux y gastrectomía en manga-300 μg al día en derivación biliopancreática | 10 mg parenteral en caso de malabsorción aguda -1 a 2 mg al día por vía oral o de 1 a 2 mg a la semana por vía parenteral en caso de malabsorción crónica |
| Zinc | -16-22 mg al día en forma de multivitamínicos en derivación biliopancreática con cruce duodenal-8-22 mg al día en forma de multivitamínicos en gastrectomía en manga o banda gástrica ajustable laparoscópica | No hay evidencia suficiente para hacer una recomendación de la dosis |
| Cobre | -2 mg al día en derivación biliopancreática con cruce duodenal o bypass gástrico en Y de Roux-1 mg/día en gastrectomía en manga o banda gástrica ajustable laparoscópica Se recomienda que sea 1 mg de cobre por cada 8-15 mg de zinc elemental Lo ideal es que se administre gluconato o sulfato de cobre | -3 a 8 mg al día en deficiencia leve a moderada (incluidos índices hematológicos bajos)-2 a 4 mg de cobre intravenoso durante 6 días o hasta que los niveles se normalizan en deficiencia grave Evaluar cada 3 meses una vez que los valores sean normales. |
Recomendación 40: Después del procedimiento, el manejo de líquidos debe ser por mediciones continuas no invasivas para evitar una hidratación excesiva o insuficiente, y una vez que se toleran los líquidos, se deben consumir lentamente mínimo 30 minutos después de las comidas para prevenir síntomas gastrointestinales, en total se deben consumir más de 1.5 litros diarios.
Recomendación 41: La nutrición enteral (NE) y la nutrición parenteral (NP) debe considerarse en pacientes con cirugía bariátrica con alto riesgo nutricional. La NP se recomienda en casos de desnutrición proteica grave y/o hipoalbuminemia que no mejore con suplementación proteica oral o NE. Después del procedimiento se recomienda que la NP sea hipocalórica con nitrógeno relativamente alto.
Recomendación 42: para controlar la glucemia antes del procedimiento se recomienda el uso de insulina intravenosa. Inmediatamente después del procedimiento, en pacientes con diabetes tipo 2 se debe suspender el uso de secretagogos de insulina (sulfonilureas y meglitinidas), inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 y tiazolidinedionas, así como ajustar la dosis de insulina para minimizar el riesgo de hipoglucemia. El uso de metformina y/o incretinas puede continuar hasta que se alcancen niveles de glucemia de 140-180 mg/día.
Recomendación 43: Los pacientes con alto riesgo de infarto de miocardio deben tratarse en un entorno con telemetría, mínimo las primeras 24 horas después del procedimiento.
Recomendación 44: se debe brindar un tratamiento pulmonar si es necesario.
Recomendación 45: Se recomienda profilaxis contra la trombosis venosa profunda después del procedimiento en todos los pacientes.
Recomendación 46: Se debe considerar el diagnóstico de embolia pulmonar en caso de dificultad respiratoria.
Recomendación 47: Los pacientes con dificultad respiratoria deben solicitar un estudio de diagnóstico estándar con énfasis en la detección de fuga anastomótica.
Recomendación 48: En sospecha de rabdomiólisis, se deben medir los niveles de creatina quinasa, controlar la producción de orina y proporcionar una adecuada hidratación. Entre mayor es el IMC, mayor el riesgo de rabdomiólisis.
Recomendación 49: El seguimiento debe hacerse en función del procedimiento bariátrico realizado y la gravedad de las comorbilidades. Se debe realizar un seguimiento nutricional frecuente después de procedimientos laparoscópicos para lograr los objetivos de pérdida de peso. Cuando no se logran los objetivos de pérdida, es necesario evaluar:
a) la adherencia a la modificación del estilo de vida,
b) medicamentos asociados con el aumento de peso,
c) desarrollo de conductas alimentarias desadaptativas,
d) complicaciones psicológicas y
e) agrandamiento de la bolsa, dilatación anastomótica, formación de fístula gastrogástrica en pacientes con bypass gástrico en Y de Roux o restricción inadecuada de la banda en pacientes con banda gástrica ajustable laparoscópica.
| Recomendaciones dietéticas después del procedimiento bariátrico | |
| Manejo nutricional postoperatorio | |
| Progresión de la dieta | Etapa 1: Hidratación y líquidos claros (1-2 días después) -Dieta de líquidos claros -Sin azúcar o bajo en azúcar, sin cafeína, carbonato y alcohol. Etapa 2: Dieta líquida, líquidos más gruesos ( 3-14 días después) Etapa 3 (Iniciar 10-14 días después del procedimiento): Alimentos blandos o sólidos ricos en proteínas, con aporte suficiente de energía. -Blandos alterados mecánicamente (>14 días después): modificado con textura, picado, molido, triturado, en hojuelas o puré. -Requieren mínima masticación. 3-5 veces al día Etapa 4: Textura regular: 6-8 semanas. Suplementación de micronutrientes, desde la etapa 2 y en adelante. Largo plazo:My plateDieta DASH Vegetarianos: alimentos ricos en proteínas, junto con frutas, vegetales, cereales integrales, ácidos grasos omega 3 y limitación de dulces. Finalidad del cuidado nutricional: proporcionar la energía y los nutrientes adecuados para apoyar en la curación del tejido y preservar la masa magra. Los alimentos y bebidas deben minimizar el reflujo, la saciedad temprana y el síndrome de dumping, mientras maximizan la pérdida y el mantenimiento de peso. |
| Fluidos | > 1.5 litros al día. -Mujeres: 48 onzas/día -Hombres: 64 onzas/día -El objetivo del 50% debe alcanzarse con líquidos claros. |
| Proteína | -10-35% de la ingesta calórica. -0.8-1.2 g/kg de peso al día. -1.2 g/kg de peso corporal al día en pérdida de peso activa. -1.5-2 g/kg de peso al día en derivación biliopancreática con cruce duodenal. |
| Carbohidratos | -Postoperatorio temprano: 50 g/día. -Aumentar hasta 130 g/día. |
| Grasas | 20-35% de la ingesta calórica diaria, con la mayor parte de grasas insaturadas. |
| Comportamiento | -Comer despacio -Masticar lentamente la comida -Dejar de comer en cuanto sienta saciedad -Evitar comer y beber al mismo tiempo -Limitar el consumo de azúcares simples a menos del 10% del consumo energético diario. -Limitar el consumo de: —DulcesBebidas gaseosas —Zumo de frutas —Grasas saturadas —Comida frita —Cereales no integrales —Carne roja o seca —Cafeína —Alcohol |
| Otro | Debe proporcionarse orientación nutricional al paciente y a su familia antes y después del procedimiento. |
Recomendación 50: Los pacientes con síntomas de hipoglucemia posprandial sometidos a bypass gástrico en Y de Roux, derivación biliopancreática con o sin cruce duodenal o gastrectomía en manga, que no responden al tratamiento nutricional, deben ser evaluados para diferenciar un tumor pancreático no insulinoma.
Recomendación 51: Se debe recomendar mínimo 150 minutos de actividad física por semana, con un objetivo de 300 minutos, si no existe contraindicación médica.
Recomendación 52: Se debe alentar la participación en grupos de apoyo.
Recomendación 53: Después del bypass gástrico en Y de Roux, gastrectomía en manga o derivación biliopancreática, se debe determinar la deficiencia de vitamina D. En caso de deficiencia se recomienda el uso de citrato de calcio oral y vitamina D2 o D3 para prevenir o disminuir el hiperparatiroidismo secundario. En caso de malabsorción grave, la dosis de vitamina D debe ser de 50,000 UI de 1 a 3 veces por semana. La hipofosfatemia normalmente es causada por deficiencia de vitamina D, y se deben administrar de 1.5-2.5 mg/dl de fosfato oral.
Recomendación 54: En caso de osteoporosis se puede medir la densidad ósea con el uso de absorciometría de rayos x de energía dual axial.
Recomendación 55: Para detectar pérdida ósea después de procedimientos bariátricos, se puede evaluar la hormona paratiroidea sérica, calcio total, fósforo, 25-hidroxivitamina D y niveles de calcio en orina en 24 horas.
Recomendación 56: El tratamiento para la oxalosis se basa en evitar la deshidratación, dieta baja en oxalato, calcio oral y probióticos con oxalobacter formigenes.
Recomendación 57: Es importante detectar casos de deficiencia de vitamina A en pacientes con bypass gástrico en Y de Roux y derivación biliopancreática con/sin cruce duodenal, de vitamina E en pacientes con sangrado excesivo y de vitamina K en caso de hematomas.
Recomendación 58: En caso de deficiencia de vitaminas liposolubles o sospecha de deficiencia de ácidos grasos esenciales (se presenta con pérdida de cabello, mala cicatrización de heridas y piel seca y escamosa), se debe considerar la evaluación clínica y bioquímica.
Recomendación 59: El nivel de hierro debe mantenerse controlado durante los primeros 3 meses después de un procedimiento bariátrico.
Recomendación 60: La deficiencia de vitamina B12 puede ser detectada mediante la medición de ácido metilmalónico sérico.
Recomendación 61: El ácido fólico debe proporcionarse rutinariamente a partir de un multivitamínico.
Recomendación 62: La anemia puede aparecer por deficiencia de vitamina B12, folato, proteínas, cobre, selenio y zinc.
Recomendación 63: No hay evidencia suficiente para la evaluación y administración de selenio después de los procedimientos bariátricos.
Recomendación 64: El zinc debe proporcionarse como parte de un multivitamínico.
Recomendación 65: La deficiencia de cobre se puede detectar con la medición de cobre sérico y ceruloplasmina, especialmente en pacientes con anemia, mieloneuropatía o problemas de cicatrización de heridas.
Recomendación 66: Las personas más susceptibles a deficiencia de tiamina son mujeres, afroamericanos y aquellos que presentan síntomas gastrointestinales, insuficiencia cardíaca, vómitos prolongados, nutrición parenteral, consumo excesivo de alcohol, neuropatía o encefalopatía.
Recomendación 67: Es importante identificar y evitar suplementos adulterados y/o mal etiquetados.
Recomendación 68: Se debe evaluar el nivel de lípidos y la necesidad de medicamentos hipolipemiantes durante la pérdida de peso.
Recomendación 69: Se debe evaluar la necesidad de medicamentos antihipertensivos durante la pérdida de peso.
Recomendación 70: Se debe evaluar la dosis de medicamentos para diabetes en pacientes con gastrectomía en manga, bypass gástrico en Y de Roux o derivación biliopancreática.
Recomendación 71: Se deben controlar los niveles de hormona estimulante de la tiroides en pacientes que consumen suplementos de hormona tiroidea y ajustar la dosis.
Recomendación 72: La presencia de síntomas gastrointestinales como náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal y estreñimiento debe evaluarse con historia clínica, examen físico, pruebas de laboratorio e imágenes.
Recomendación 73: En caso de reflujo gastroesofágico y síntomas graves después de gastrectomía en manga, deben administrarse inhibidores de la bomba de protones.
Recomendación 74: Los fármacos antiinflamatorios no esteroides se han relacionado con el desarrollo de ulceraciones, perforaciones y fugas anastomóticas, por lo que se deben evitar en la medida de lo posible después de los procedimientos bariátricos.
Recomendación 75: Para evaluar los síntomas gastrointestinales debe preferirse la endoscopia por su seguridad.
Recomendación 76: El uso de inhibidores de la bomba de protones debe usarse en caso de úlceras anastomóticas.
Recomendación 77: En caso de desarrollo de fístula gastrogástrica en bypass gástrico en Y de Roux debe considerarse un procedimiento de revisión.
Recomendación 78: Se debe eliminar el líquido de la banda ajustable en caso de vómitos persistentes, regurgitación y obstrucción del tracto gastrointestinal superior.
Recomendación 79: En caso de dolor en cuadrante superior derecho, se debe realizar un ultrasonido para evaluar colecistitis (la pérdida de peso rápida es el principal factor de riesgo).
Recomendación 80: El sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado después de procedimientos bariátricos puede ser señal de deficiencia de tiamina, especialmente cuando existe dismotilidad intestinal.
Recomendación 81: Para reparar las hernias asintomáticas de la pared abdominal es conveniente esperar a que se estabilice la pérdida de peso y el estado nutricional para permitir la cicatrización de heridas.
Recomendación 82: Para realizar una cirugía de contorno corporal se debe esperar a que se estabilice la pérdida de peso.
Recomendación 83: Se debe ingresar al hospital en caso de desnutrición grave o hipoglucemia después de un procedimiento bariátrico.
Recomendación 84: Cuando existen complicaciones graves que no se pueden tratar de forma médica, se recomienda una revisión quirúrgica.
Recomendación 85: En caso de complicaciones graves por el procedimiento quirúrgico, se recomienda la reversión del procedimiento.
Para consultar la guía completa acceda al siguiente link:https://www.endocrinepractice.org/article/S1530-891X(20)42802-2/fulltext?fbclid=IwAR27moMr17hOZgX_bhLm9B9XFMCQ8dqBS99DGBWWULChVEONVABNosGxY1A
Examen de conocimiento
- ¿A qué pacientes se les debe ofrecer procedimientos bariátricos?
- a) Pacientes con diabetes tipo 2 en descontrol
- b) Cualquier IMC y que deseen someterse a un procedimiento
- c) IMC a partir de 30 con comorbilidades y que no se logre la pérdida de peso con cambios en el estilo de vida
- ¿Se debe ofrecer el mismo procedimiento bariátrico a todos los pacientes?
- a) Sí
- b) No
- ¿Cual es una prueba a la que NO deben someterse los candidatos antes de un procedimiento bariátrico?
- a) Historial psicosocial
- b) Prueba de conocimiento médico
- c) Cribado de nutrientes
- ¿Cuál es uno de los beneficios de la pérdida de peso después de un procedimiento bariátrico en pacientes con enfermedad por hígado graso?
- a) Reducción del volumen del hígado
- b) Mejora del control glucémico
- c) Mejora de la aptitud cardiorrespiratoria
- ¿Cuál es el objetivo del control glucémico preoperatorio?
- a) A1C de 2-4.5%
- b) A1C de 4.5-6.5%
- c) A1C de 6.5-7%
- ¿Es recomendable embarazarse inmediatamente antes o después del procedimiento?
- a) Sí
- b) No
- ¿Cuál es la recomendación de vitamina B12 al día para prevenir la deficiencia después de un procedimiento bariátrico?
- a) 2.4 mg
- b) 350-1000 µg
- c) 500-1000 µg
- ¿Qué tipo de dieta se debe administrar 1-2 días después de un procedimiento bariátrico?
- a) Líquidos claros
- b) Alimentos blandos
- c) Textura regular
- ¿En cuanto tiempo se puede empezar a introducir alimentos con textura regular?
- a) 1-2 semanas
- b) 4-6 semanas
- c) 6-8 semanas
- ¿Qué patrón dietético se menciona como ideal a largo plazo?
- a) Dieta cetogenica
- b) Dieta mediterránea
- c) Dieta DASH
Respuestas: 1. c); 2. b); 3. b); 4. a); 5. c); 6. b); 7. b); 8. a); 9. c; 10. c)
