La presente guía se basa en datos obtenidos de Pubmed y tiene por objetivo brindar recomendaciones para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de pacientes con enfermedad por hígado graso no alcohólico (EHGNA). Esta enfermedad se puede definir como una acumulación > 5% de grasa en los hepatocitos e incluye dos manifestaciones diferentes: hígado graso no alcohólico (HGNA) y esteatohepatitis no alcohólica (EHNA), siendo esta última la de mayor gravedad, ya que incluye fibrosis, cirrosis y carcinoma.
Para la parte de diagnóstico, es importante descartar el consumo diario de alcohol ≥ 30 g en hombres y ≥ 20 g en mujeres y considerar también el tipo de bebida alcohólica, la duración de la exposición y la susceptibilidad genética. Se deben realizar exploraciones diagnósticas en personas con factores de riesgo metabólicos como obesidad y resistencia a la insulina. Además, debe buscarse la existencia de otras enfermedades del hígado, ya que esto podría agravar la lesión hepática. El estándar de oro para el diagnóstico de EHGNA es la biopsia.
Prevalencia e incidencia
Aunque la EHGNA se presenta principalmente en personas con obesidad y síndrome metabólico, también puede aparecer en personas delgadas. La edad avanzada (>50 años), presencia de diabetes tipo 2 y síndrome metabólico puede agravar el cuadro de la enfermedad. La elevación de enzimas hepáticas en estudios de laboratorio puede ser un factor predictor de la presencia de esta enfermedad, por lo que es importante realizar estudios diagnósticos en esos casos.
Patogenia: Estilo de vida y genes
Existe evidencia de que el sedentarismo, la alimentación rica en calorías, el consumo excesivo de grasas saturadas, el consumo excesivo de carbohidratos refinados, el consumo de bebidas azucaradas, el consumo elevado de fructosa y el consumo de productos ultraprocesados se asocia no solamente con la aparición de sobrepeso y obesidad, sino también con el riesgo de EHGNA. Considerar estos aspectos en la evaluación es una parte importante del diagnóstico de la enfermedad.
Se ha descubierto la implicación de algunos genes en la aparición de EHGNA. El gen PNPLA3 es uno de los más estudiados y una de sus variantes genéticas, rs738408, se ha asociado con la aparición de la enfermedad en niños y adolescentes con obesidad. La variante E167K del gen TM6SF2 es responsable de una mayor presencia de grasa hepática y por ende de un mayor riesgo de desarrollar EHGNA. Cuando se presenta la enfermedad como consecuencia de alguna de estas variantes, no se ha asociado con resistencia a la insulina (RI).
Trastornos metabólicos frecuentes relacionados con la EHGNA
La RI en hígado, tejido muscular y tejido adiposo está fuertemente relacionada con la EHGNA y con el síndrome metabólico (presencia de 3 de las siguientes manifestaciones: alteración de glucemia en ayunas, hipertrigliceridemia, bajos niveles de C-HDL, aumento de circunferencia de cintura y presión arterial elevada). El HOMA-IR puede ser una forma de medir indirectamente la RI, se usa en personas que no presentan diabetes, dividiendo el nivel de glucosa basal en ayunas (en mmol/L) entre la insulina (en mU/ml).
Obesidad
El IMC y el perímetro de cintura se ha asociado positivamente con la EHGNA. Las personas con IMC > 30 Kg/M2 o incluso <25 Kg/M2 con acumulación de grasa visceral, pueden presentar EHGNA. Por ello, el seguimiento en estas condiciones es obligatorio, por el alto riesgo de aparición y progresión de la enfermedad. Otra evaluación diagnóstica importante es la de los antecedentes de consumo de fármacos asociados al aumento de grasa corporal.
Diabetes tipo 2
Las personas con diabetes tipo 2 son más propensas a acumular grasa hepática, independientemente del IMC que presenten. Las personas con EHGNA tienen de 2-5 veces más riesgo de presentar diabetes tipo 2 y a su vez, la presencia de diabetes se asocia con una mayor progresión y gravedad de la enfermedad. El conocimiento de esto hace necesario que se hagan exámenes de detección de diabetes en personas con EHGNA y de esta enfermedad en personas con diabetes.
Evolución natural y complicaciones
Progresión de la enfermedad
Generalmente la EHGNA tiene una progresión lenta en niños y adultos, pero cuando llega a fibrosis, esta etapa avanza rápidamente en aproximadamente el 20% de los casos. En presencia de hipertensión arterial, este avance es doblemente más rápido. Cuando se presenta EHGNA en pacientes pediátricos, el tratamiento debe ser muy estricto, ya que existe mayor riesgo de complicaciones hepáticas graves. Se ha observado la presencia de cirrosis por EHNA en niños de tan solo 8 años.
Enfermedad cardiovascular
La enfermedad cardiovascular (ECV) es una de las principales causas de muerte en personas con EHGNA. Esto se ha asociado con los marcadores bioquímicos presentes comúnmente en la enfermedad hepática y asociados con aterosclerosis, estos marcadores son: C-HDL bajo, triglicéridos altos, inflamación (Proteína C reactiva) y aumento de los factores procoagulantes/ trombóticos. Debido a eso, debe identificarse la ECV aunque no existan otros factores de riesgo conocidos.
Carcinoma hepatocelular
La aparición de carcinoma hepatocelular (CHC) se asocia con la presencia de obesidad y diabetes tipo 2. Existe un polimorfismo génico, el rs738409 del gen PNPLA3, que aumenta el riesgo de CHC. Aunque esto podría usarse para estratificar el riesgo, no tiene una relación costo-efectividad favorable, por lo que no se deben hacer recomendaciones para promover su aplicación.
Tratamiento
Alimentación y cambios del estilo de vida
Como ya se mencionó, el estilo de vida poco saludable se relaciona con la aparición de EHGNA. Basándonos en eso, la modificación del estilo de vida es el punto de partida del tratamiento. La disminución de peso, aunque sea en pequeñas proporciones, ha demostrado una disminución de la grasa hepática y de la resistencia a la insulina. Una reducción > 7% se ha relacionado con mejoras en el tejido hepático. Para lograr la disminución de peso se recomienda la restricción alimentaria a la par de la práctica de ejercicio.
| Componentes del abordaje del estilo de vida para el tratamiento de la EHGNA | |
| Área | Intervención sugerida |
| Consumo de energía | Restricción de 500-1000 kcal para lograr una disminución de 500-1000 g/semana y reducir 7-10% del peso total. |
| Composición de macronutrientes | Dieta mediterránea. |
| Consumo de fructosa | Evitar bebidas y alimentos con fructosa. |
| Consumo de alcohol | No consumir más de 30 g en hombres y más de 20 g en mujeres. |
| Ejercicio/Actividad física | 150-200 min a la semana de actividad física aeróbica moderada dividida en 3-5 sesiones. Agregar ejercicios de resistencia. |
Tratamiento farmacológico
El tratamiento farmacológico solo debe indicarse en casos avanzados de EHNA, como fibrosis y cirrosis y en estados iniciales con presencia de factores de riesgo como la edad avanzada, diabetes tipo 2 y síndrome metabólico. La evidencia del uso de Metformina para el tratamiento es escasa. Algunas tiazolidinedionas han mostrado efectos positivos sobre la EHGNA, pero sus efectos secundarios son preocupantes. La vitamina E y las estatinas también se han estudiado, sin observarse efectos sobre la fibrosis.
EHGNA pediátrica
La alimentación saludable y la práctica de ejercicio han mostrado efectos positivos en la reducción de esteatosis en niños, sin efectos sobre la inflamación ni la fibrosis. La evidencia del tratamiento farmacológico en niños es escasa.
Cirugía bariátrica (metabólica)
La cirugía bariátrica es considerada una buena opción para las personas que no logran cambios con las modificaciones en el estilo de vida, observándose efectos beneficiosos sobre la necroinflamación y la fibrosis, así como en la remisión de la EHNA. En estos casos es importante comparar los beneficios con los efectos postoperatorios a largo plazo.
Trasplante hepático
La opción de trasplante hepático es considerado en personas con cirrosis asociada a EHGNA. La mortalidad se asocia con el IMC y con la presencia de diabetes. Aproximadamente el 50% de las personas que reciben trasplante y que presentan un IMC > 35 Kg/M2, fallecen un año después de recibir el trasplante.
Como complemento a esta guía se presentarán las recomendaciones dietéticas de una revisión sistemática con meta-análisis publicada en julio de 2021. Los estudios analizados son ensayos controlados aleatorios enfocados solamente en patrones dietarios, sin intervenciones de actividad física.
El incremento en el consumo de carbohidratos refinados (especialmente fructosa y sacarosa), y el consumo de alimentos ricos en grasas saturadas (carne procesada o lácteos altos en grasa) se ha asociado con el desarrollo de la enfermedad por hígado graso no alcohólico. Una dieta que incluya fibra y ácidos grasos insaturados ha mostrado efectos positivos sobre la reducción en la producción de grasa, sensibilidad a la insulina, saciedad y regulación de la microbiota intestinal.
La implementación de una dieta mediterránea, incluso sin restricción calórica, demostró efectos positivos sobre la disminución de la grasa hepática y una disminución del 56% en el riesgo de presentar la enfermedad. Esta dieta, al ser rica en frutas, verduras, legumbres y granos enteros, es también alta en fibra y en compuestos fenólicos como antocianinas y flavonoides, lo que puede explicar sus propiedades antiinflamatorias.
Dentro de las dietas hipocalóricas, el reemplazo de ácidos grasos saturados por ácidos grasos insaturados ha demostrado efectos positivos sobre la grasa hepática. Una reducción de 5-7% del peso inicial puede disminuir la esteatosis, y una pérdida mayor, del 10%, puede mejorar también la fibrosis. En este estudio no se observaron efectos de la dieta mediterránea sobre los niveles de glucosa y de resistencia a la insulina.
La dieta hipocalorica ha mostrado reducir el nivel de triglicéridos. Es importante considerar la calidad de las grasas, ya que el consumo excesivo de ácidos grasos saturados y trans se asocia con enfermedad cardiovascular, la principal causa de muerte en personas con EHGNA. A pesar de la información que se ha obtenido a través de los estudios, no existe un consenso sobre la composición de macronutrientes que se debe usar en el abordaje de la enfermedad.
Puede acceder a la norma completa y al metanalisis en los siguientes enlaces:
- https://easl.eu/wp-content/uploads/2018/10/2016-NAFLD_ES.pdf
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8339374/?fbclid=IwAR3jbMQWvVNAbH4XPOvbFkEF3b94yfAGx1Z9p5m6ACgOxbfmOKX8tL_nOn8
Examen de conocimientos
- Los términos «Hígado graso no alcohólico» y «Esteatohepatitis no alcohólica» son sinónimos.
- a) Cierto
- b)Falso
2. ¿Cuál es el método ideal para el diagnóstico de hígado graso no alcohólico?
- a) Ultrasonido
- b) Rayos X
- c) Biopsia
3. ¿Cuál de los siguientes es un factor de riesgo para desarrollar enfermedad por hígado graso no alcohólico?
- a) Resistencia a la insulina
- b) Obesidad
- c) Todas las anteriores
4. ¿Cuál de los siguientes es un factor de riesgo asociado al estilo de vida?
- a) Consumo de bebidas azucaradas
- b) Gen PNPLA3
- c) Contaminación
5. ¿Cuál es un método utilizado para medir resistencia a la insulina?
- a) IMC
- b) HOMA-IR
- c) HbA1c
6. ¿En que enfermedad se tiende a acumular grasa hepática independientemente del IMC?
- a) Diabetes
- b) Hipertensión arterial
- c) Cáncer de piel
7. ¿Que enfermedades se han asociado con una mayor progresión y gravedad de la enfermedad?
- a) Diabetes e hipertensión
- b) Cáncer de mama y de colón
- c) Gastritis y colitis
8. ¿Qué porcentaje de reducción de peso se ha asociado con mejoras en el tejido hepático?
- a) >7%
- b) <5%
- c) >20%
9. ¿Cuál es la restricción recomendada a la semana para la disminución de 7-10% del peso total?
- a) 250-500 kcal
- b) 500-1000
- c) 1000-1250
10. ¿Cual de los siguientes patrones alimentarios ha mostrado efectos positivos sobre la mejora de EHGNA?
- a) Dieta mediterránea
- b) Dieta cetogénica
- c) Dieta vegetariana
Respuestas: 1 b), 2 c), 3 c), 4 a), 5 b), 6 a), 7 a), 8 a), 9 b), 10 a)
