En el mundo, casi 280,000 niños, niñas y adolescentes son diagnosticados con cáncer cada año. En América Latina, la presencia de mala nutrición es muy común al momento del diagnóstico. Específicamente en México, la prevalencia de desnutrición es de aproximadamente 12% y la de obesidad es de 24%. Esto representa un reto para los profesionales de la salud que deben brindar un tratamiento nutricional óptimo para mejorar el pronóstico de la enfermedad. La presente guía, elaborada por la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y la Organización Mundial de la Salud (OMS), tiene como objetivo contribuir a disminuir el impacto en la morbimortalidad por cáncer infantil asociada a alteraciones nutricionales.
Capítulo 1: Riesgo y tamizaje nutricional
La desnutrición puede aparecer como consecuencia de: efectos adversos del tratamiento médico, cambios en el consumo calórico o proteico, dietas poco nutritivas, aumento del gasto energético, la enfermedad en sí misma y complicaciones médicas. La obesidad puede aparecer durante las primeras fases del tratamiento, especialmente en casos de leucemia linfoblástica aguda (LLA), por el tipo de fármaco utilizado; o de daño hipotalámico, por la radiación, la cirugía, o el tumor. La obesidad aumenta el riesgo cardiometabólico al favorecer la aparición de hipertensión, hiperglucemia, resistencia a la insulina y dislipidemia.
Herramientas de tamizaje nutricional
El tamizaje busca identificar, desde el ingreso, a los pacientes que requieren intervención nutricional temprana debido a que ya presentan algún problema nutricional o están en riesgo de presentarlo.
Componentes principales para la evaluación del riesgo nutricional
Se debe evaluar el porcentaje de variación de peso y no utilizar solamente 10% como punto de corte para determinar riesgo. Es importante considerar:
- Cambios en el consumo dietético: cantidad consumida en la actualidad en comparación con la consumida regularmente, cambio de un tipo de dieta a otra y tiempo transcurrido entre los cambios.
- Síntomas gastrointestinales: las náuseas, vómitos, diarrea y alto gasto por fístulas puede provocar dificultad para ingerir o retener alimentos o nutrimentos. La sequedad de la boca, los problemas para masticar o tragar, y la disnea pueden causar dificultad para comer. La mucositis puede causar dolor al masticar o tragar. A medida que aumente la duración de los síntomas, también aumenta el riesgo de pérdida de peso.
- Estado físico: puede aparecer pérdida de fuerza y de la capacidad funcional por la pérdida de masa muscular, la inmovilidad, la postración en cama y la inactividad física.
- Estrés metabólico: algunas enfermedades y complicaciones como las infecciosas y quirúrgicas pueden aumentar el gasto energético, lo que a su vez puede aumentar los requerimientos nutricionales o disminuir el consumo energético.
- Inapetencia: puede ser causada por dolor, consumo de medicamentos, estado de ánimo, o dieta poco variada, diferente o insípida.
La herramienta SCAN está validada para ser aplicada en pacientes pediátricos con cáncer y STRONGkids es muy útil en caso de hospitalización.
Capítulo 2: Evaluación nutricional
Evaluación antropométrica
Se debe medir peso, talla (longitud en menores de 2 años) y circunferencia media de brazo (CMB). Los valores obtenidos deben compararse con los puntos de corte de acuerdo a la edad y sexo. En el caso de niños y niñas con síndrome de down, se usan curvas de crecimiento específicas.
- Porcentaje de peso ideal: la fórmula es: [Peso actual(kg)/Peso ideal(kg)] *100.
- Peso ajustado por amputación: la fórmula es: (Peso actual (kg) * % de amputación) /100 + Peso actual (kg) = Peso ajustado por amputación (kg)
- Circunferencia media de brazo: su medición se recomienda en casos de edema en extremidades inferiores, ascitis, consumo de esteroides y por el mismo peso de la masa tumoral, ya que se relaciona con cambios en la masa muscular. También es una buena herramienta para determinar desnutrición en niños de 6 a 59 meses siguiendo los estándares de la OMS y en niños mayores de 5 años y hasta los 19 años, con los estándares de Mramba.
La OMS y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) propusieron la siguiente cinta estandarizada de CMB. La medición de CMB también se puede usar para determinar sobrepeso. Es importante considerar que los puntos de corte pueden variar dependiendo de la región.
Evaluación bioquímica
Es importante considerar que los valores bioquímicos pueden ser afectados por la inflamación y por el tratamiento, por lo que no siempre son un reflejo del estado nutricional. Es una herramienta que, junto con la evaluación dietética, permite valorar el consumo reciente y el apego a la dieta.
Evaluación clínica
El examen físico se realiza con el fin de detectar signos y síntomas relacionados con alteraciones nutricionales, ya sean excesos o deficiencias. Los efectos secundarios del tratamiento contra el cáncer pueden afectar el consumo y la absorción de nutrientes. Además de conocer los signos y síntomas, es necesario investigar las causas.
Evaluación dietética
Busca obtener información sobre hábitos y patrones alimentarios. Puede presentar algunas desventajas, como la variación en la estimación de porciones, la sub o sobrestimación del consumo, la dependencia de la memoria y la necesidad de mentir para no sentirse juzgado. La evaluación dietética se debe realizar de forma rutinaria, especialmente en caso de riesgo de desnutrición.
- Historia dietética: es un método cualitativo que evalúa aspectos generales de la dieta, se pueden usar las siguientes preguntas: ¿Ha tenido que seguir recomendaciones dietéticas antes?; ¿Presenta alguna alergia o intolerancia alimentaria?; ¿Tiene alguna restricción alimentaria por religión u otra causa?; ¿Cuánto tiempo mantuvo lactancia materna exclusiva? ¿O el uso exclusivo de fórmula?; ¿A qué edad comenzó con alimentación complementaria?; ¿A qué edad comenzó con la dieta familiar?; ¿Cuánto tiempo demora en comer? y ¿Qué cantidad de la porción consume?
- Dieta habitual: es un método cualitativo que evalúa los hábitos de consumo y es útil para crear menús. Se pueden usar las siguientes preguntas: ¿Cuántas comidas realiza en el día?; ¿Omite alguna comida?; ¿Tiene horarios establecidos para cada comida?; ¿Quién prepara sus alimentos?; ¿Acostumbra a comer frente a algún tipo de pantalla?; ¿Come con compañía o sin ella?; ¿Cuántas veces por semana consume frutas o verduras?; ¿Cuántas veces por semana consume carne, pescado o pollo?; ¿Cuántas veces por semana consume leguminosas?; ¿Cuántas veces por semana consume leche, yogur o queso?; ¿Cuántas veces por semana consume pan, pasta o tortillas de harina?; ¿Cuántas veces por semana consume bebidas azucaradas?; ¿Cuántas veces por semana realiza actividad física?; ¿Cuántas horas duerme por día aproximadamente?; ¿Qué medicamentos consume, además del tratamiento oncológico?; ¿Consume algún tipo de suplemento nutricional, como vitaminas, fórmulas de crecimiento, fibra, etcétera? (¿Qué cantidad y cuántas veces por día?, ¿Quién lo recomendó y con qué objetivo?
- Recordatorio de 24 horas: es un método cuantitativo que evalúa el consumo actual, lo mejor es que se aplique en dos o más ocasiones. Se tienen que registrar todos los alimentos y bebidas que se consumieron un día antes de la entrevista.
- Frecuencia de consumo de alimentos: es un cuestionario cualitativo que busca conocer el consumo pasado de diferentes grupos de alimentos. En conjunto con la evaluación bioquímica y clínica, puede detectar posibles deficiencias por bajo consumo.
- Diario o registro de alimentos: es un método cualitativo en el que se le pide al paciente que haga una lista de los alimentos consumidos durante un período de tiempo (3-7 días). Es útil para relacionar algunos síntomas con el consumo de ciertos alimentos o preparaciones.
Capítulo 3: Intervención nutricional
Requerimientos nutricionales
Las ecuaciones que se utilizan para calcular el gasto energético no son exactas, lo ideal sería usar calorimetría indirecta, sin embargo, este método no está tan disponible como las ecuaciones. La calorimetría directa permite calcular los requerimientos energéticos y proteicos en diferentes grupos de edad.
Intervención nutricional por vía oral
El objetivo es mejorar el consumo de energía y nutrientes. La intervención debe ser adaptada a los síntomas, el tratamiento y las necesidades generales del paciente y también es importante evaluar la inseguridad alimentaria para adaptar el plan de alimentación.
Debido a que el tratamiento contra el cáncer puede afectar al sistema inmunológico y aumentar el riesgo de infecciones, es importante administrar una dieta baja en carga bacteriana, con el objetivo de disminuir la entrada de microorganismos patógenos a través del tracto gastrointestinal.
Apoyo nutricional por vía oral
Existen algunas estrategias como el aumento de la densidad alimentaria, la provisión de bocadillos durante el día y el uso de bebidas nutritivas para mejorar la ingesta alimentaria, esto se puede complementar con otras estrategias como la alimentación enteral y parenteral. El incremento en la densidad energética de las comidas puede aumentar la ingesta calórica en un 30%. El uso de suplementos orales debe usarse en caso de que no se cumplan los requerimientos nutricionales a través de la dieta oral, pero teniendo en cuenta que estos no son completos y que no deben usarse como única fuente de alimentación. Además, es importante considerar que la dieta baja en carga bacteriana, también llamada neutropénica, es muy restrictiva y puede afectar el estado nutricional del paciente. El uso de preparaciones estériles y la restricción de gluten o lácteos en pacientes con inmunosupresión no tiene evidencia de uso, por lo que no se recomiendan estas prácticas.
Consideraciones especiales para pacientes con cáncer:
Indicaciones generales
- Se debe evitar el uso de dietas terapéuticas en el tratamiento contra el cáncer.
- El consumo de proteínas diario debe ser mayor a 1 g/kg de peso.
- En casos de resistencia a la insulina, se recomienda aumentar el consumo de energía a través de lípidos y disminuir los carbohidratos.
- No se recomienda el uso de micronutrientes en dosis altas si no existe alguna deficiencia específica.
- Se recomienda el uso de Omega 3 para estabilizar el peso en pacientes con pérdida de peso progresiva e involuntaria.
- Se recomienda mantener o aumentar la actividad física para mantener la masa muscular, la función física y el metabolismo.
- No se recomienda el uso de cannabinoides, esteroides androgénicos, aminoácidos de cadena ramificada ni fármacos antiinflamatorios no esteroides, debido a la falta de evidencia de su utilidad en la mejora de la composición corporal.
- Se puede hacer uso de corticosteroides y progestinas para aumentar el apetito en caso de anorexia por cáncer en etapa avanzada, pero teniendo en cuentas los efectos secundarios y que los corticosteroides sólo se pueden usar de 1-3 semanas.
- Si la ingesta de alimentos por vía oral no es la adecuada, se puede introducir nutrición oral, enteral o parenteral, pero lentamente para evitar un síndrome de realimentación.
Radioterapia
- En casos de irradiación de la cabeza y cuello, abdomen o pelvis, no se debe usar de forma rutinaria el apoyo nutricional.
- No se recomienda el uso de glutamina ni de probióticos para el tratamiento de los síntomas inducidos por radiación.
Cirugía
- Se puede hacer uso de terapia de apoyo nutricional en caso de desnutrición moderada o grave, de 7-14 días antes de la cirugía.
- Se recomienda el uso de inmunonutrición oral o enteral en caso de resección quirúrgica por cáncer del tracto gastrointestinal.
Quimioterapia
- Se puede hacer uso de la nutrición enteral suplementaria o parenteral en caso de ingesta inadecuada de alimentos y suplementos orales.
- No se recomienda la suplementación con glutamina.
Apoyo nutricional especializado: alimentación enteral
El uso de nutrición enteral es necesario cuando no se consume la suficiente cantidad de alimentos (< 60% del gasto energético estimado durante > 10 días) y cuando se tiene un tracto gastrointestinal funcional.
Consideraciones especiales para pacientes con cáncer
Indicaciones generales
- Se debe iniciar la nutrición enteral cuando ya existe desnutrición o cuando existe la sospecha de que el paciente no podrá comer durante más de 7 días.
- La sonda puede ser transnasal o percutánea, especialmente en mucositis grave inducida por radiación o en tumores obstructivos de cabeza, cuello o tórax.
- Se recomienda el uso de fórmulas poliméricas estándar.
Complicaciones:
- El estreñimiento, la acumulación de gas o la obstrucción gastrointestinal puede causar dolor o distensión abdominal, por lo que es necesario modificar el régimen de alimentación, el método, el volumen, la velocidad, la concentración de alimentos, la temperatura y su contenido de fibra. Es importante considerar que el ingreso de aire en el tubo de alimentación también puede causar esos síntomas.
Quimioterapia
- La nutrición enteral de rutina no tiene efectos sobre el tumor o sobre los efectos secundarios, por lo que no se recomienda.
Radioterapia
- No se recomienda la nutrición enteral, lo ideal es una gastrostomía percutánea por la mucositis oral y esofágica inducida por radiación.
Cirugía
- Lo ideal es administrar la alimentación enteral antes del ingreso al hospital. En caso de riesgo nutricional grave, se debe aplicar entre 10 y 14 días antes de la cirugía.
- La nutrición enteral preoperatoria en casos de cirugía abdominal mayor debe incluir, de preferencia, sustratos inmunomoduladores como arginina, ácidos grasos omega 3 y nucleótidos.
- Se puede presentar diarrea por infecciones, medicamentos, velocidad de infusión rápida, migración de tubo de alimentación del estómago al intestino delgado o mala tolerancia a la alimentación. Cambiar temporalmente el régimen de alimentación puede aliviar los síntomas. Es importante mantener el aporte de electrolitos y líquidos.
- Se puede presentar estreñimiento por falta de líquido, falta de fibra, inmovilidad o medicamentos.
- Para disminuir el riesgo de reflujo y vómitos se debe recibir la alimentación en posición vertical o con un ángulo mínimo de 30-45°. Si se ingieren bolos, la posición debe ser de 30-60° y en caso de infusión continua se debe evitar recostarse a 180°.
- El uso de alimentación enteral puede causar boca seca, infección oral e incomodidad bucal general. Se puede ofrecer la opción de enjuagar la boca con agua a lo largo del día o utilizar productos de saliva artificial o hielo.
Apoyo nutricional especializado: alimentación parenteral
La alimentación parenteral se recomienda en caso de: desnutrición y alto riesgo de desnutrición, ingesta oral inadecuada (< 60% de las necesidades de energía y proteínas) y afectación en la digestión y absorción de alimentos.
Consideraciones especiales para el paciente con cáncer:
Consideraciones generales
- El gasto energético es muy parecido al de personas sanas.
- No hay consenso sobre la proporción de lípidos y carbohidratos.
- La glucosa debe usarse como carbohidrato en la fórmula parenteral.
- Si la ingesta oral o parenteral es inadecuada durante más de diez días, se puede suplementar con nutrición parenteral.
- Elegir un alto porcentaje de lípidos (50% de energía no proteica) puede ser útil en personas con caquexia que necesitan alimentación parenteral prolongada.
- No se recomienda el uso de la nutrición parenteral en quimioterapia, radioterapia o terapia combinada.
Cirugía
- Se recomienda la nutrición parenteral perioperatoria en caso de desnutrición e imposibilidad para usar la vía enteral.
Consideraciones especiales para el paciente sometido a trasplante de células progenitoras hematopoyéticas.
Los pacientes están en riesgo nutricional, por lo que se debe realizar una evaluación e intervención en caso de ser necesario.
Consideraciones generales:
- Se debe brindar asesoría para evitar infecciones por el consumo de alimentos y para manipular correctamente los alimentos en periodo de neutropenia.
- No se recomienda una dieta baja en bacterias en pacientes que tienen un mes con trasplante alogénico, ya que no existen pruebas suficientes de sus beneficios.
- No se recomienda el uso de glutamina en pacientes con dosis altas de quimioterapia y trasplante de células madre hematopoyéticas.
- El uso de nutrición parenteral sólo se recomienda en caso de mucositis grave, vómitos intratables, íleo, malabsorción grave, diarrea prolongada o enfermedad gastrointestinal sintomática del injerto contra huésped.
- En pacientes inmunodeprimidos y trombocitopenicos se prefiere el uso de nutrición parenteral a la enteral, debido al menor riesgo de hemorragia e infecciones asociadas con la colocación de la sonda.
- Se puede hacer uso de esteroides o progestagenos para aumentar el apetito y mejorar la calidad de vida, pero tomando en cuenta los efectos secundarios.
- Durante la quimioterapia y después del trasplante de células madre, se recomienda la realización de actividad física.
Alimentación enteral
- No se recomienda el uso de glutamina o ácido eicosaoentanoico en la nutrición enteral, ya que no existen datos concluyentes.
Alimentación parenteral
- La nutrición parenteral es útil en pacientes con desnutrición que no puedan consumir o absorber alimentos durante un periodo largo de tiempo, pero se debe suspender en cuanto se resuelva la toxicidad después del injerto de células madre o cuando el paciente pueda tolerar aproximadamente la mitad de sus necesidades por vía oral.
Consideraciones especiales sobre los cuidados paliativos
Consideraciones generales:
- Preferir la nutrición enteral cuando sea posible.
- En caso de confusión aguda, se recomienda utilizar hidratación corta y limitada para descartar la deshidratación como causa precipitante. Cuando la causa es deshidratación, se recomienda el uso de soluciones salinas por infusión parenteral o el uso de soluciones pediátricas.
- Al final de la vida, normalmente se requireren cantidades pequeñas de comida y agua para reducir el hambre y la sed.
- No es común el uso de apoyo nutricional especializado en etapas terminales.
- El uso de alimentación enteral para evitar la pérdida de peso es útil cuando no ha comenzado la fase de muerte.
- Existen 4 criterios para iniciar con la alimentación parenteral si la absorción intestinal está alterada: si la alimentación enteral no es suficiente, se espera una supervivencia mayor a 3 meses, la alimentación parenteral puede mejorar la calidad de vida y si el paciente lo pide.
Capitulo 4: Seguimiento nutricional
El seguimiento nutricional debe realizarse al inicio y durante el tratamiento para prevenir el deterioro nutricional, valorar la mejora o la depreciación del estado nutricional y para verificar la efectividad del tratamiento implementado. La frecuencia del seguimiento va depender del estado clínico del paciente.
Estado nutricional
Apoyo nutricional
Se debe monitorear diariamente a los pacientes con apoyo nutricional, evaluando los objetivos, la ruta y el riesgo/beneficio.
Capítulo 5: El sobreviviente de cáncer infantil
La supervivencia del cáncer infantil ha mejorado en los últimos años, aumentando también las tasas de sobrepeso, obesidad y enfermedad cardiovascular en niños sobrevivientes.
Evaluación dietética
Antecedentes médicos: el tratamiento contra el cáncer, junto con los factores de riesgo tradicionales como hipertensión, diabetes, dislipidemia y obesidad, aumentan el riesgo de accidentes cerebrovasculares y de insuficiencia cardíaca.
Radioterapia: se relaciona con el desarrollo de problemas endocrinos y cardíacos.
Quimioterapia: los fármacos citotóxicos, especialmente antraciclinas, pueden aumentar el riesgo de enfermedad cardiovascular a los 2 años, independientemente del tipo de cáncer.
Las leucemias y los tumores cerebrales son las enfermedades más relacionadas con el desarrollo de enfermedades cardiovasculares.
- Estilo de vida: para disminuir el riesgo de obesidad y de enfermedad cardiovascular, lo ideal es modificar el estilo de vida antes de finalizar el tratamiento.
Ingesta dietética: lo normal es incluir alimentos hipercalóricos, dieta baja en fibra y poco variada, modificando dependiendo de las preferencias de sabor.
Intervención nutricional y del estilo de vida
El tratamiento debe ser abordado por un equipo multidisciplinario que incluya médicos, enfermeros, nutriólogos, psicólogos y especialistas en actividad física. En los niños menores de 5 años los padres tienen la completa responsabilidad del tratamiento, entre los 5 y los 9 años los niños pueden tomar decisiones, y en los mayores de 9 años recae la responsabilidad completa, pero siempre contando con el apoyo de los padres.
Criterios del síndrome metabólico:
Debe existir obesidad central más dos de los siguientes criterios:
- Nivel elevado de triglicéridos: > 150 mg/dL.
- Colesterol HDL reducido: < 40 mg/dL en hombres y < 50 mg/dL en mujeres.
- Presión arterial elevada: presión arterial sistólica > 130 o presión arterial diastólica > 85 mm Hg (o
percentil > 95 para la edad). - Glucosa plasmática en ayuno elevada: > 100 mg/dL.
Puede consultar la guía completa en el siguiente enlace: https://www.paho.org/es/documentos/guia-atencion-nutricional-para-cancer-pediatrico
Examen de conocimiento
- ¿Qué forma de malnutrición es más común al momento del diagnóstico de cáncer infantil?
- a) Obesidad
- b) Desnutrición
- c) Tienen el mismo porcentaje
- ¿En qué tipo de cáncer puede aparecer obesidad debido al tratamiento?
- a) Cáncer de riñón
- b) Leucemia linfoblástica aguda
- c) Cáncer de pulmón
- ¿Qué medidas antropométricas se deben tomar como parte de la evaluación nutricional?
- a) Peso, talla (longitud en menores de 2 años) y circunferencia de cintura
- b) Peso, talla (longitud en menores de 2 años) y pliegue tricipital
- c) Peso, talla (longitud en menores de 2 años) y circunferencia media de brazo
- ¿Qué herramienta forma parte de la evaluación dietética?
- a) VGS
- b) Recordatorio de 24 h
- c) IPAC
- ¿Cuál es el método ideal para determinar el gasto energético?
- a) Calorimetría indirecta
- b) Calorimetría directa
- c) Ecuaciones de estimación
- ¿Cuál es el consumo de proteína recomendado en el tratamiento del cáncer infantil?
- a) Más de 1 g/kg de peso/día
- b) Menos de 1 g/kg de peso/día
- c) Más de 2 g/kg de peso/día
- ¿Cuántos días antes se debe brindar el apoyo nutricional en personas con desnutrición moderada o grave que se van a someter a cirugía?
- a) 30 días
- b) 2-5 días
- c) 7-14 días
- ¿Qué complicaciones pueden surgir por el uso de nutrición enteral?
- a) Obesidad
- b) Dolor abdominal y boca seca
- c) Vómitos
- ¿Qué tipo de apoyo nutricional tiene menos riesgos en pacientes inmunodeprimidos y trombocitopénicos?
- a) Oral
- b) Enteral
- c) Parenteral
- ¿Qué enfermedades pueden desarrollarse como consecuencia del tratamiento contra el cáncer y de otras enfermedades como hipertensión y diabetes?
- a) Obesidad
- b) Accidentes cerebrovasculares e insuficiencia cardíaca.
- c) Hígado graso no alcohólico
Respuestas: 1. a); 2. b); 3. c); 4. b); 5. a); 6. a); 7. c); 8. b); 9. c); 10. a)
