Los datos que se muestran en este documento fueron tomados de THE A.S.P.E.N. ADULT NUTRITION SUPPORT CORE CURRICULUM, (capítulo 20, 2da. Ed.) y tiene por objetivo describir y comentar las recomendaciones de consumo de los nutrientes durante el embarazo y la lactancia , además mostrar las modificaciones que se han hecho a los regímenes de soporte nutricional a aplicar en pacientes que lo requieran y cursen un embarazo, también dar a conocer los dispositivos de nutrición enteral y parenteral que podrían ser útiles y los parámetros de relevancia nutricional que se modifican durante el embarazo.
Aumento de peso materno
El aumento de peso adecuado durante el embarazo depende de varios factores, incluido el peso antes del embarazo y el índice de masa corporal. El incremento de peso recomendado durante el embarazo de producto único , según el IMC pregestacional se muestra a continuación:
| Ganancia de peso recomendada durante el embarazo | |||
| IMC pregestacional | Ganancia de peso total (Kg) | Ganancia semanal | 2°-3° trimestre Ganancia semanal |
| Bajo peso (<18.5) | 12.5-18 | 0.51 | 0.44-0.58 |
| Peso normal (18.5-24.9) | 11.5-16 | 0.42 | 0.35-0.50 |
| Sobrepeso (25-29.9) | 7-11.5 | 0.28 | 0.23-0.33 |
| Obesidad (>30) | 5-9 | 0.22 | 0.17-0.27 |
Las mujeres con bajo peso que no logran la ganancia recomendada tienen el riesgo de restricción del crecimiento fetal y bajo peso al nacer. La alimentación suplementaria ha mostrado efectos positivos sobre el incremento de ganancia de peso materna, el peso al nacer, la longitud y el perímetro cefálico y torácico de los recién nacidos. La obesidad también puede ser un factor de riesgo para que se presente bajo peso en el recién nacido.
Embarazo Múltiple
Entre mayor es la cantidad de fetos en el embarazo, mayor es la probabilidad de restricción del crecimiento intrauterino conforme avanza el embarazo. La poca ganancia de peso en el embarazo gemelar antes de las 24 semanas se relaciona con mayor restricción del crecimiento intrauterino y morbilidad, aún cuando se logre un aumento de peso en etapas posteriores. La recomendación para mujeres de IMC normal es aumentar entre 17-25 kilos, para sobrepeso el aumento debe ser entre 14-23 kilos y en obesidad entre 11-19 kg en total.
El embarazo gemelar ha mostrado influir sobre el metabolismo de la glucosa y las grasas. Por ello, la revisión recomienda una dieta que incluya 20% de proteínas, 40% de grasa y 40% de carbohidratos en embarazos de mellizos o trillizos, con el objetivo de lograr una dieta poco voluminosa que mejore el control glucémico.
Crecimiento fetal
El crecimiento fetal debe medirse constantemente, considerando que esto es solo una estimación, ya que muchos factores influyen sobre los resultados. Estos factores pueden ser: la talla de la mamá, la presencia de bajo peso, sobrepeso u obesidad y la condición de embarazos múltiples.
Macronutrientes
Se necesita aumentar el aporte calórico durante el embarazo para cumplir con las funciones de deposición de grasa, desarrollo fetal, uterino y mamario; así como por el aumento del metabolismo basal. En el segundo y tercer trimestre es cuando se presenta esta necesidad aumentada de energía. Para estimar la cantidad de calorías necesarias, si no se tiene acceso a calorimetría indirecta, pueden usarse fórmulas de estimación del gasto energético total (GET), adicionando por la condición de embarazo durante el segundo trimestre 340 kcal y durante el tercer trimestre 452 kcal extra. Según se muestra en la tabla siguiente:
| Requerimientos estimados de energía en embarazo | |
| 14-18 años | Fórmula |
| Primer trimestre | GET + 0 |
| Segundo trimestre | GET + 160 kcal (8 kcal/sem x 20 sem) + 180 kcal |
| Tercer trimestre | GET + 272 kcal (8 kcal/sem x 34 sem) + 180 kcal |
| 19-50 años | |
| Primer trimestre | GET + 0 |
| Segundo trimestre | GET + 160 kcal (8 kcal/sem x 20 sem) + 180 kcal |
| Tercer trimestre | GET + 272 kcal (8 kcal/sem x 34 sem) + 180 kcal |
Carbohidratos
Si se compara con las grasas y proteínas, los carbohidratos tienen un mayor efecto sobre los niveles de glucosa sanguíneos. En general, las mujeres embarazadas tienen niveles más bajos de glucosa antes de las comidas que las no embarazadas, lo que se puede deber al suministro constante de glucosa al feto y a la gluconeogénesis hepática alterada. Cuando existen niveles muy altos de glucosa, la transferencia de glucosa al feto será excesiva.
Durante el segundo trimestre del embarazo se ven aumentadas las concentraciones de algunas hormonas, como progesterona, estrógeno, lactógeno placentario humano, hormona del crecimiento y cortisol. Esto puede favorecer la resistencia a la insulina y la disminución de la sensibilidad a la insulina, aumentando el riesgo de hiperglucemia y de diabetes gestacional, así como de anomalías fetales y de aborto espontáneo. La recomendación es consumir un mínimo de 175 g/día de carbohidratos.
Proteína
El aumento en el consumo de proteínas es necesario por aumento del volumen sanguíneo, del útero, del tejido mamario y para la síntesis de proteínas fetales y placentarias. Un consumo reducido puede causar un crecimiento disminuido en el recién nacido. La recomendación diaria de proteínas durante el segundo y tercer trimestre es de 1.1 g/kg. Igual que en mujeres no embarazadas, llegar a 2 g/kg puede ser necesario en casos de estrés moderado o severo.
Grasa
En el embarazo el metabolismo de los lípidos se ve alterado. Durante las últimas etapas del embarazo generalmente se elevan los niveles de ácidos grasos libres, colesterol y triglicéridos. La hipertrigliceridemia puede deberse al aumento de la lipolisis en el tejido adiposo, lo que aumenta la cantidad de sustratos para la síntesis de triglicéridos en el hígado. El consumo de ácidos grasos esenciales se asocia con crecimiento fetal y maduración pulmonar. La recomendación de ácido linolénico es de 1.4 g/día, de linoleico es de 13 g/día y de DHA es de 200-300 mg/día durante el embarazo y la lactancia.
Micronutrientes
| Recomendación diaria de vitaminas en embarazo normal | |
| Vitamina | DRI |
| Vitamina A | 750 µg equivalentes de retinol para 18 años o menos 770 µg equivalentes de retinol para 19-30 años 700 µg equivalentes de retinol para 31-50 años |
| Vitamina D | 600 UI (15 µg de colecalciferol) |
| Vitamina E | 10 mg de equivalentes de tocoferol |
| Ácido ascórbico | 80 mg para 18 años o menos 85 mg para 19-50 años |
| Tiamina | 1.4 mg |
| Riboflavina | 1.4 mg |
| Piridoxina | 1.9 mg |
| Niacina | 18 mg |
| Ácido pantoténico | 6 mg |
| Biotina | 30 µg |
| Ácido fólico | 600 µg |
| Vitamina B12 | 2.6 µg |
| Vitamina K | 75 µg para 18 años o menos 90 µg para 19-50 años |
| Recomendación diaria de minerales en nutrición enteral y parenteral durante el embarazo | |
| Mineral | DRI |
| Calcio | 1300 mg en 18 años1000 mg en 19-50 años |
| Fósforo | 1250 mg en 18 años700 mg en 19-50 años |
| Magnesio | 400 mg en 18 años350 mg en 19-30 años360 mg en 31-50 años |
| Zinc | 12 mg |
| Cobre | 1 mg |
| Manganeso | 2 mg |
| Iodo | 22 µg |
| Selenio | 60 µg |
| Hierro | 27 mg |
| Cromo | 29 µg en 18 años o menos30 µg en 10-50 años |
Un nivel materno deficiente de vitamina A se asocia con restricción del crecimiento, anormalidades del ojo y visión deficiente. La deficiencia de zinc puede provocar malformaciones del sistema nervioso central, los niveles bajos de folato se relacionan con defectos del tubo neural y malformaciones y la deficiencia de hierro puede provocar anemia. La vitamina A y el zinc consumidos en cantidades excesivas durante el embarazo pueden provocar efectos tóxicos sobre el feto.
Nutrición enteral
Cuando existen enfermedades como trauma o cuando no puede lograrse la ganancia de peso recomendada, se puede hacer uso de la nutrición enteral, siempre y cuando el tracto gastrointestinal sea funcional. Es importante evaluar las fórmulas enterales ya que su composición de nutrientes varía, y considerar el uso de suplementos si es necesario. La sonda nasogástrica es menos invasiva que la gastronomía o yeyunostomía, aunque existe un mayor riesgo de aspiración.
Una posible complicación de la nutrición enteral es la diarrea, que puede ocurrir, entre otras cosas, por alteración de la microbiota intestinal por el uso de antibióticos o por administración de medicamentos hipertónicos por la sonda. El estreñimiento es muy común durante el embarazo, por lo que es necesaria una ingesta adecuada de fibra y de líquidos. Puede llegar a ser necesario el uso de laxantes formadores de volumen o el uso de suplementos de fibra en los casos donde la mujer esté en cama.
Nutrición parenteral
Cuando el tracto gastrointestinal no es funcional, se hace uso de la nutrición parenteral. En la enfermedad inflamatoria intestinal durante el embarazo, lo más común es usar esta técnica. La nutrición paraenteral periférica se recomienda en los casos donde no se presenta una enfermedad catabólica grave, existe buena integridad venosa, pueden tolerar una mayor carga de líquidos y no requerirán apoyo por más de 7 días.
La composición de macronutrientes para la fórmula parenteral que se suministra en embarazadas debe incluir entre 40-50% de carbohidratos, 20-30% de grasas y 15-20% de proteínas. Para evitar el suministro de insulina por intolerancia a la glucosa, debe limitarse la cantidad de dextrosa a 5 mg/kg/min. Se debe suministrar un 4% de la energía en forma de ácidos grasos esenciales. Las necesidades de nitrógeno generalmente se cumplen con agregar aminoácidos en concentración de 3.5-5%.
En la nutrición parenteral a corto plazo (menos de 30 días) generalmente se usan catéteres venosos centrales temporales o catéteres centrales insertados periféricamente, aunque con estos existe el riesgo de evento venotrombótico. Se recomienda colocarlos en el brazo derecho porque a las mujeres embarazadas se les pide que descansen en la posición decúbito lateral izquierdo. La nutrición parenteral a largo plazo (más de 30 días) se administra por un puerto subcutáneo o catéter tunelizado para disminuir el riesgo de infección.
Seguimiento del apoyo nutricional
El incremento en el volumen sanguíneo que ocurre durante el embarazo es responsable de la baja concentración de algunos nutrientes en la sangre. Los niveles de creatinina en el embarazo generalmente son más bajos que en la población general. Los niveles séricos de hierro no necesariamente reflejan las reservas existentes, debido a que el hierro puede ser secuestrado durante las infecciones.
| Valores de laboratorio normales en embarazo | |
| Parámetro | Valor |
| Sodio (mEq/L) | 135-145 |
| Potasio (mEq/L) | 3.5-5.0 |
| Cloro (mEq/L) | 100-106 |
| Bicarbonato (mEq/L) | 24-30 |
| pH arterial | 7.36-7.44 |
| Creatinina (mg/dL) | 0.6-1.2 |
| Bilirrubina total (mg/dl) | 1.0 |
| AST (IU/ml) | 10-40 |
| Albúmina (g/dl) | 3.5-5.0 |
| Colesterol total (mg/dl) | 120-200 |
| Triglicéridos (mg/dl) | 45-150 |
| Hemoglobina (g/dl) | 12-16 |
| Hierro sérico (µg/dl) | 75-150 |
| Ferritina (ng/ml) | 35 |
Lactancia
Durante los primeros 6 meses de lactancia se recomienda una adición diaria de 500 kcal al gasto energético y de 400 kcal/día durante los siguientes 6 meses.
| Recomendación diaria de micronutrientes durante la lactancia | |
| Micronutriente | DRI |
| Calcio | 1300 mg en 18 años1000 mg en 19-50 años |
| Fósforo | 1250 mg en 18 años700 mg en 19-50 años |
| Magnesio | 360 mg en 18 años310 mg en 19-30 años320 mg en 31-50 años |
| Zinc | 13 mg en 18 años o menos12 mg en 19-50 años |
| Cobre | 1300 µg |
| Manganeso | 2.6 mg |
| Iodo | 290 µg |
| Selenio | 70 µg |
| Hierro | 15 mg |
| Cromo | 44 µg en 18 años o menos45 µg en 19-50 años |
| Vitamina A | 1200 µg equivalentes de retinol en 18 años1300 µg equivalentes de retinol en 31-50 años |
| Tiamina | 1.4 mg |
| Riboflavina | 1.6 mg |
| Piridoxina | 2.0 mg |
| Vitamina B12 | 2.8 µg |
| Ácido ascórbico | 115 mg en 18 años120 mg en 31-50 años |
| Vitamina D | 600 IU |
| Vitamina E | 19 mg equivalentes de tocoferol |
| Vitamina K | 75 µg en 18 años90 µg en 31-50 años |
| Ácido fólico | 500 µg |
| Niacina | 17 mg |
| Biotina | 35 µg |
| Ácido pantoténico | 7 mg |
Consideraciones especiales: Hiperémesis gravídica
La presencia de náuseas y vómitos es muy común durante el embarazo. La hiperémesis gravídica es una forma grave de estas condiciones, causando deshidratación, desequilibrio electrolítico y pérdida de peso. Las anormalidades en las enzimas hepáticas, cetonuria y deficiencias nutricionales reflejan la gravedad de la enfermedad. Esta enfermedad aparece normalmente entre la semana 6-12 y se resuelve en la semana 20. La recomendación es suplementar con tiamina y administrar líquidos intravenosos. La nutrición enteral puede ser una opción para disminuir las náuseas y vómitos asociados a la ingesta de alimentos y para mejorar el consumo de nutrientes.
Trauma
Las catecolaminas que se liberan durante el estrés aumentan el catabolismo de nutrientes, disminuyendo el suministro al feto. Las demandas por la enfermedad más las demandas del feto son difíciles de estimar por la variabilidad en la naturaleza y extensión de la lesión. Cuando no se puede realizar calorimetría indirecta puede ser útil añadir de 200-300 kcal/día en las mujeres embarazadas y que presentan algún trauma.
Otras consideraciones
Las mujeres embarazadas con trastornos alimentarios tienen más riesgo de parto por cesárea, de recién nacidos con bajo peso al nacer, menor perímetro cefálico, microcefalia y recién nacidos pequeños para la edad gestacional.
Examen de conocimientos:
- ¿Cuál es la recomendación de macronutrientes en embarazos múltiples?
- a) 20% de proteínas, 40% de grasa y 40% de carbohidratos
- b) 30% de proteínas, 30% de grasa y 40% de carbohidratos
- c) 30% de proteínas, 40% de grasa y 30% de carbohidratos
- ¿Cuál es el aumento total de peso ideal para una mujer embarazada con peso normal?
- a) 11.5-16 kg
- b) 12.5-18 Kg
- c) 5-9 kg
3. ¿Con que se relaciona la poca ganancia de peso durante el embarazo gemelar?
- a) Obesidad
- b) Restricción del crecimiento intrauterino
- c) Resistencia a la insulina
4. ¿Cuántas calorías se necesitan agregar extra durante el primer trimestre del embarazo?
- a) 0
- b) 170
- c) 272
5. ¿Cuál es la recomendación diaria de carbohidratos durante el embarazo?
- a) 250 g/dia
- b) 25%
- c) 175 g/día
6. ¿Cuál es la recomendación de DHA durante el embarazo?
- a) 100-150 mg
- b) 200-300 mg
- c) 350-400 mg
7. ¿En qué etapa es mayor el requerimiento de vitamina E?
- a) Embarazo
- b) Lactancia
- c) La recomendación es la misma
8. ¿En qué caso se recomienda el uso de nutrición enteral?
- a) Cuando no puede lograrse la ganancia de peso por vía oral
- b) Cuando no se tiene un tracto gastrointestinal funcional
- c) Cuando se presenta obesidad
9. ¿Cuál es la recomendación de nutrientes en la nutrición parenteral?
- a) 20-30% de carbohidratos, 20-30% de grasas y 15-20% de proteínas
- b) 40-50% de carbohidratos, 20-30% de grasas y 15-20% de proteínas
- c) 40-50% de carbohidratos, 5-10% de grasas y 30-40% de proteínas.
10. ¿Que vitamina se debe suplementar en hiperémesis gravídica?
- a) Tiamina
- b) Riboflavina
- c) Niacina
Respuestas: 1. a); 2. a); 3. b); 4. a); 5. c); 6. b); 7. b); 8. a); 9. b); 10. a)
