Los cálculos biliares, también llamadas piedra en la vesícula, litiasis biliar, litiasis vesicular, o colelitiasis. es una patología compleja en que intervienen factores tanto genéticos como ambientales, como son el estilo de vida y la dieta.
LA BILIS
La bilis es producida por el hígado y almacenada en la vesícula biliar, tiene la misma osmolaridad que el plasma y está compuesta por agua y electrolitos, contiene también sales biliares, fosfolípidos (en particular lecitina), colesterol, bilirrubina, proteínas que regulan la función gastrointestinal y en menor proporción algunos productos de excreción.
La bilis contiene del 90% al 95% de agua, que es su principal componente. Entre los electrolitos presentes destacan, el sodio, el cloruro, el bicarbonato. Los ácidos biliares son moléculas esteroideas que proceden del metabolismo hepático del colesterol; su importancia radica en el destacado papel que desempeña en la absorción de las grasas. La bilirrubina es un producto de degradación del grupo hemo y la responsable del color de la bilis.
La secreción diaria total de bilis oscila entre 700-1,200 ml. La bilis es almacenada en la vesícula biliar durante el período interdigestivo; en este reservorio se concentra, debido a la absorción de agua, sodio y cloruro. La capacidad total de la vesícula biliar varía entre 30-60 ml de una bilis hasta 18 veces más concentrada que la producida inicialmente, una mezcla en el borde de su solubilidad. Los fosfolípidos y las ácidos y sales biliares permiten mantener solubles los componentes lipídicos como el colesterol y productos de excreción potencialmente tóxicos.
La función de las sales biliares en el duodeno es:
Solubilizar los lípidos y las vitaminas liposolubles de la dieta para lograr su digestión y absorción.
Proteger de infecciones bacterianas a las vías biliares y parte alta del intestino, en base a su contenido en polímeros de inmunoglobulina A.
Realizar detoxificación hepática, tanto de metabolitos endógenos (hormonas esteroideas, bilirrubina), como exógenos (fármacos).
Incrementar el transporte de calcio a partir del lumen intestinal.
MECANISMO ENTEROHEPÁTICO
La bilis abandona la vesícula biliar por estímulo del consumo de alimentos, es liberada y viaja hacia el intestino delgado, donde cumple sus funciones, posteriormente los ácidos y sales biliares son reabsorbidos, ya sea por difusión pasiva no iónica a lo largo del tracto gastrointestinal o por el mecanismo dependiente de sodio en el íleon. se estima que tan solo se pierde el 5% del total. Este proceso se denomina mecanismo enterohepático.
LITIASIS BILIAR
Es la formación de agregados cristalizados que se depositan en la vesícula o las vías biliares. Los cálculos o piedras que se presentan en la vesícula pueden ser de dos tipos: los de colesterol y los pigmentarios.
La litiasis biliar por colesterol es el resultado de una falla en la regulación del colesterol biliar, por la pérdida del balance fisicoquímico que se requiere para mantener al colesterol disuelto en la bilis de la vesícula. El desequilibrio se presenta en la proporción de los componentes de la bilis y es causado por la disminución de las sales biliares y los fosfolípidos, aunado a un incremento del contenido de colesterol. En otras palabras, se pasa de una solución insaturada a una saturada. Esta bilis sobresaturada en presencia de agentes nucleantes como el gel de mucina, forma microcristales de colesterol, que por aglomeración originan la formación de piedras en la vesícula. Este tipo de cálculos los presenta del 75 al 80 % de los pacientes diagnosticados.
En la litiasis biliar pigmentaria, los cálculos están formados principalmente de bilirrubina y sales de calcio, son más pequeños, tienen color oscuro y corresponde del 20 al 25 % de los casos restantes. En su formación juega un rol fundamental el exceso de bilirrubina libre en la bilis, que puede deberse a: un aumento de la excreción hepática de bilirrubina libre (generalmente por hemólisis), deficiencia de factores que solubilizan la bilirrubina libre o a desconjugación de la bilirrubina en la bilis.
FACTORES RELACIONADOS
Se han relacionado con una mayor aparición de cálculos biliares además de la edad y el sexo femenino, el sobrepeso, la obesidad, la resistencia a la insulina y las dislipidemias y aunque parece contradictorio, otro factor es la reducción de peso en un tiempo muy corto, porque se relaciona con una movilización de colesterol desde el tejido adiposo al hígado y posteriormente a la bilis, lo que provoca saturación, lo anterior aunado a una hipomotilidad de la vesícula, debida al ayuno, a dietas muy bajas en aporte calórico o muy bajas en grasa.
Las dietas muy pobres en grasa pueden ser causa de litiasis biliar, ya que originan disminución del vaciamiento vesicular. Los programas de reducción de peso con dietas hipocalóricas que aportan niveles muy bajos de grasa, así como la variación frecuente de peso y los períodos prolongados de ayuno se han mencionado como factores litogénicos.
Son grupos de riesgo los pacientes con dieta parenteral prolongada y los pacientes bariátricos.
FACTORES DIETARIOS CON EFECTOS NEGATIVOS
Dietas con: ingesta alta de azúcares refinados, alto consumo de jarabe de maíz de alta fructosa, así como dietas con bajo contenido de fibra y alto contenido de grasas.
FACTORES DIETARIOS PROTECTORES
Ejercen un efecto protector, el dar preferencia al consumo de grasas monoinsaturadas (consumo de aceite de oliva) y ácidos grasos omega-3 (pescado, aguacate, nueces y otros frutos secos) así como a la proteína de origen vegetal e incluir frutas en la dieta diaria. Algunos estudios sugieren que la vitamina C podría tener un efecto protector contra la formación de cálculos biliares, mientras que otros estudios no han encontrado una asociación significativa.
Resultados de estudios epidemiológicos reportan una asociación inversa entre el consumo de café y el riesgo de desarrollar cálculos biliares ( 3 a 4 tazas por día). La explicación no es del toda clara, se ha propuesto que algunos componentes del café podrían influir en la función de la vesícula biliar y la producción de bilis, reduciendo así el riesgo de formación de cálculos.
Se ha mencionado también como protector el consumo de alimentos que contengan saponinas, compuestos que reducen los niveles de colesterol en la sangre y en el hígado, al aumentar la excreción en las heces de los ácidos biliares y del colesterol dietario. Las saponinas están presentes en la avena, en leguminosas como, garbanzo, lentejas y frijol, en la quinoa, las papas, las espinacas, el tomate y el aceite de oliva.
MICROBIOTA, ÁCIDOS Y SALES BILIARES
Un tema complejo, pero de gran interés es la interacción entre los ácidos y sales biliares y la microbiota intestinal. Las bacterias del colon modifican estos compuestos de innumerables formas lo que aumentan enormemente su diversidad y función biológica. Lo anterior explica en parte la relevancia de los factores dietarios que tienen un papel en el desarrollo de la litiasis biliar y a la vez afectan la composición del microbiota intestinal. Les recomiendo ahondar en este tema.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8118138/
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1561-31942012000100021
