(Autores originales: Marta Vales Montero, Beatriz Chavarría Cano, María Luisa Martínez Ginés, Fernando Díaz Otero, José Miguel Velázquez Pérez, María Cristina Cuerda Compes e Irene Bretón Lesmes).
La Vitamina A es una vitamina liposoluble que existe en tres formas activas: retinol, retinal y ácido retinoico.
Se adquiere a través de la dieta en:
– alimentos de origen vegetal en forma de precursores (compuestos que pertenecen al grupo de los pigmentos vegetales llamados carotenoides);
– alimentos de origen animal como vitamina A preformada (palmitato de retinol);
– alimentos fortificados (generalmente como palmitato de retinol).
También pueden obtenerse en forma de suplementos. Existen análogos sintéticos que tienen actividades semejantes a la vitamina A y se presentan en medicamentos o fórmulas cosméticas (retinoides).
La Vitamina A cumple múltiples funciones en el organismo; participa en la diferenciación celular, en el proceso de la visión, en funciones inmunológica, en la correcta formación del feto, entre otras.
A nivel ocular, forma parte estructural de los pigmentos de la retina: rodopsina y iodopsina, que participan en el Ciclo de Wald para permitir la visión.
Los mecanismos implicados en la deficiencia de Vitamina A incluyen la disminución de la ingesta, la malabsorción y las alteraciones en el metabolismo hepático. El alcoholismo es también un factor de riesgo para la deficiencia.
La deficiencia de Vitamina A, es una de las deficiencias de micronutrientes más frecuentes en países pobres y es la principal causa de pérdida de visión en los niños de estos países. Sin embargo, su diagnóstico es mucho menos frecuente en países desarrollados y se produce especialmente en pacientes que presentan malabsorción intestinal o alcoholismo. En los últimos años se han descrito varios casos de deficiencia de Vitamina A, posteriores a técnicas de cirugía bariátrica de tipo malabsortivo, como el bypass gástrico o la derivación biliopancreática.
El caso que se presenta es el de un paciente que desarrolló complicaciones oculares y dermatológicas secundarias a deficiencia de Vitamina A tras bypass gástrico.
Caso clínico
Varón de 40 años de edad con antecedentes de obesidad mórbida con un índice de masa corporal (IMC) de 55,28 kg/m2 que se asociaba las siguientes comorbilidades: diabetes de tipo 2, hipertensión arterial, dislipidemia, cardiopatía isquémica, síndrome de apnea obstructiva del sueño y esteatosis hepática. En febrero de 2009 se le realizó un bypass gástrico por vía laparoscópica, en Y de Roux, con anastomosis gastroyeyunal y yeyuno entérica con un asa alimentaria de 200 cm y asa biliar de 50 cm. Tras la cirugía, el paciente siguió revisiones clínicas y analíticas periódicas por la unidad de nutrición. Fue perdiendo peso de manera progresiva hasta estabilizarse en un IMC en torno a 30,9 kg/m2 y se consiguió una resolución o mejoría de las patologías asociadas. El paciente recibió suplementación con un complejo multivitamínico general, calcio y vitamina D, vitaminas B12, vitaminas B6 y B1, vitamina E y sulfato de zinc. Los niveles plasmáticos de retinol se mantuvieron en niveles normales con esta pauta de suplementación durante el tiempo de seguimiento, hasta el año 2012.
El paciente acudió al Servicio de Urgencias, en marzo de 2014, refiriendo pérdida de visión binocular progresiva de tres meses de evolución, y asociando peor visión nocturna (nictalopia) y sequedad ocular con picor y lagrimeo en ambos ojos. Además, refería empeoramiento de las lesiones pápulo-escamosas que presentaba en ambas piernas desde hacía varios meses y aparición de lesiones similares en ambos brazos. Durante los últimos meses había disminuido la ingesta de verduras y de alimentos ricos en proteínas, debido a su anorexia. Al mismo tiempo había iniciado un consumo excesivo de alcohol y había perdido 9 kg de peso (IMC 28,1 kg/m2). El paciente había suspendido el tratamiento y la suplementación prescrita con micronutrientes y había abandonado las revisiones clínicas.
En la evaluación oftalmológica inicial se objetivó una agudeza visual de 0,1/1 de manera bilateral. El estudio del fondo de ojo mostró una papila normal, sin lesiones aparentes maculares ni del parénquima retiniano. El examen mediante lámpara de hendidura reveló queratitis bilateral. No se objetivaron manchas de Bitot y la campimetría fue normal. La tomografía computarizada (TC) craneal realizada fue normal, así como los potenciales evocados visuales.
Los datos analíticos mostraron unos niveles marcadamente disminuidos de Vitamina A (12 µg/dl; VN (valores normales) > 45 µg/dl). Se encontró además la presencia de desnutrición proteica y otros déficits de micronutrientes, como la vitamina D (9,5 µg/l; VN > 20 µg/l) o la vitamina B12 (129 ng/l; VN > 200 ng/l). Ante estos datos clínicos y analíticos se estableció el diagnóstico de desnutrición proteica, deficiencia de vitaminas, con signos clínicos de deficiencia de Vitamina A.
El paciente recibió tratamiento con Vitamina A con una dosis de 200.000 UI intramusculares durante dos días, seguido de 50.000 UI diarias intramusculares durante dos semanas, pasando posteriormente a la vía oral, con una dosis de 50.000 UI diarias.
Cabe mencionar que para la Vitamina A en particular, no existe una relación lineal entre los niveles serológicos y las manifestaciones clínicas presentadas, lo que señala la importancia del seguimiento y evaluación clínica de los pacientes para sospecharse una deficiencia de esta vitamina.
A los tres meses los niveles de retinol en el suero se habían normalizado (53 µg/dl), acompañándose de una importante mejoría clínica. La revisión oftalmológica mostró una agudeza visual de 0,75/1 en el ojo derecho y 1/1 en el ojo izquierdo. La tomografía de coherencia óptica (OCT) fue normal y la biomicroscopia de polo anterior no mostró alteraciones.
Casos como el anterior muestran la importancia de la suplementación posquirúrgica con proteínas, vitaminas y minerales. Suplementación que debe ser correctamente señalada por el especialista en nutrición y el médico tratante. También nos advierte la necesidad de una adecuada instrucción al paciente sobre los riesgos que corre si abandona las indicaciones médicas y nutricionales. Además de la realización de controles analíticos periódicos, es recomendable una vigilancia estrecha de las posibles manifestaciones clínicas de deficiencia de micronutrientes. El seguimiento por el equipo multidisciplinario, incluido el sicólogo es fundamental porque se ignora las condiciones emocionales por las que puede cursar el paciente a lo largo de su vida posterior a la cirugía y que podrían ponerlo en riesgo de abandono del tratamiento.
El caso fue tomado de:
https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0212-16112016000400035
